Name, Vorname(n)*
Geburtsdatum*
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)*
Namen der Sorgeberechtigten*
Telefon Sorgeberechtigte/r*
Kind besucht eine Kindertageseinrichtung*
Name/Anschrift der Kindertageseinrichtung
Besonderheiten (z. B. Frühgeburt)
Geburtsgewicht in g
Geburtslänge in cm
Freies Laufen
Erste Worte
Sprachauf-
fälligkeiten
Einnässen tagsüber
Händigkeit
Sehstörungen
Hörstörungen/Ohrenerkrankungen
Atopische/allergische Erkrankungen
Asthma bronchiale
Heuschnupfen
Neurodermitis
Nahrungsmittelallergien (z. B. Nüsse, Eier, Fisch)
Hauterkrankungen
Orthopädische Erkrankungen (z. B. Hüftleiden)
Anfallsleiden
Sonstige Erkrankungen (z. B. Diabetes)
Durchgemachte Erkrankungen
Windpocken
Masern (mit ärztlicher Bescheinigung)
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Operationen
Krankenhausaufenthalte
Heil- und Fördermaßnahmen (z. B. Physio-, Ergo- oder Sprachtherapie, Frühförderung, Kita-Integration, heilpädagogische Einrichtung)
Machen Sie sich über die Entwicklungsbesonderheiten oder Verhaltensauffälligkeiten Ihres Kindes Sorgen?
Kinderarzt/Hausarzt
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