Antrag auf Leistungen nach dem Gesetz über die Gewährung von Landesblindengeld und anderer Nachteilsausgleiche

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Füllen Sie den Antrag bitte vollständig und in Blockschrift aus und senden Sie auch die anliegende Einverständniserklärung ausgefüllt und unterschrieben mit ein. Ausländische Mitbürger aus dem nicht EU-Ausland fügen bitte die von der Ausländerbehörde ausgefüllte Bescheinigung mit ein. Zusätzlich können Sie dem Antrag medizinische Unterlagen beifügen, die Ihnen vorliegen. Fehlende Unterlagen fordern wir von Amts wegen entsprechend der vorliegenden Einverständniserklärung bei Ärzten, Krankenhäusern und Reha-Kliniken usw. nach.

Entsprechend der §§ 60ff SGB I sind Sie zur Mitwirkung verpflichtet. Sollten Sie nicht mitwirken, können Leistungen nach dem LBlindG ggf. bis zur Nachholung der Mitwirkung nicht gewährt werden.

 

Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem gesonderten Blatt einfach handschriftlich beifügen.

Zutreffendes bitte ankreuzenoder ausfüllen

 

Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt sein.

Ich beantrage
Angaben zur Person
Minderjährige / Personen mit Betreuer

Bei Minderjährigen bzw. bei Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder des bestellten Betreuers angeben und Betreuungsurkunde vorlegen.
Bevollmächtigte Personen bitte ebenfalls hier eintragen und die entsprechende Vollmacht beifügen.

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Angaben über ärztliche Behandlungen wegen der geltend gemachten Funktionsbeeinträchtigungen
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über die fachärztliche Behandlung in den letzten 2 Jahren (ohne Krankenhausbehandlung und Kuren).
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über Krankenhaus-/Kuraufenthalte in den letzten 2 Jahren.
Bei welchen bisher noch nicht angegebenen Stellen (z.B. Gesundheitsamt, Deutsche Rentenversicherung usw.) befinden sich weitere die Funktionsbeeinträchtigung betreffende Unterlagen, insbesondere ärztliche Gutachten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.?
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Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung und gewährter Leistungen
Angaben zum Bezug anderer Sozialleistungen

Ich erhalte folgende andere Sozialleistungen bzw. habe derartige Leistungen beantragt:

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Anspruchsvoraussetzungen nach dem EU-Recht

Nicht von Antragstellern auszufüllen, die in Sachsen wohnen und nicht arbeiten bzw. nicht im EU/EWR- Ausland arbeiten

Ich erhalte im Beschäftigungsland folgende andere Sozialleistungen oder habe diese beantragt: (Bewilligungsbescheid beifügen)

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Angaben zur Bankverbindung

Leistungen nach dem LBlindG können nicht auf Dritte übertragen, verpfändet oder gepfändet werden. Soweit die Leistungen auf ein Fremdkonto überwiesen werden sollen, ist der Grund für die Überweisung zugunsten des Fremdkontos anzugeben.

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Hinweis zum Übergang von Schadenersatzansprüchen

Nach § 8 Abs.1 S.1 LBlindG in Verbindung mit § 116 SGB X gehen gesetzliche Schadenersatzansprüche, die Sie gegen den Verursacher des Gesundheitsschadens haben (z.B. der Unfallgegner), auf den Landkreis/kreisfreie Stadt bzw. Freistaat Sachsen über, soweit Ihnen wegen dieses Gesundheitsschadens Leistungen nach dem LBlindG zu gewähren sind, die die behinderungsbedingten Mehraufwendungen im täglichen Leben ausgleichen sollen. Sie oder beauftragte Dritte dürfen daher über Schadenersatzansprüche gegen den Schadensverursacher insoweit nicht mehr verfügen, insbesondere keinen Vergleich schließen oder Zahlungen entgegennehmen, sofern hierdurch die auf die Verwaltung übergegangenen Schadenersatzansprüche berührt werden. Ein Verstoß dagegen kann eine Schadenersatzpflicht Ihrerseits gegenüber der Verwaltung begründen. Ansprüche auf Schmerzensgeld und Ersatz von Sachschäden dürfen jedoch ohne Einschränkung selbst gegenüber dem Schadensverursacher geltend gemacht werden. Bei Zweifelsfragen berät Sie die für Ihren Wohnort zuständige Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt auf  Anfrage.

Allgemeine Hinweise
  1. Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert
  2. Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen.
  3. Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, insbesondere eine Besserung der angegebenen Funktionsbeeinträchtigungen, die Änderung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts, der Entzug eines ausländerrechtlichen Aufenthaltstitels und die Beantragung bzw. der Bezug von gleichartigen Leistungen sind unverzüglich unter Angabe entsprechender Nachweise mitzuteilen.
  4. Ich nehme zur Kenntnis, dass medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem LBlindG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger über­mittelt werden dürfen, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs.2 Nr.1 SGB X).

Dieser Datenübermittlung an andere Leistungsträger kann von Ihnen widersprochen werden. Der Weitergabe kann auch noch später widersprochen werden. Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert.

  1. Dem Antrag ist ergänzend das Informationsblatt zum Datenschutz nach der EU-DSGVO beigefügt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Kenntnisnahme der Informationen.

Hinweis: Für den Fall, dass im Verfahren nur ein Sorgeberechtigter das Recht des Minderjährigen wahrnimmt, bestätigt er mit seiner Unterschrift entweder die Tatsache, dass er alleiniger Personensorgeberechtigter ist oder er im Einvernehmen mit weiteren Personensorgeberechtigten handelt.

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Einwilligungs- und Schweigepflichtsentbindungserklärung

 

Zur Durchführung des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und dem LBlindG ist es erforderlich, Unterlagen beizuziehen, die Auskunft über Ihren Gesundheitszustand oder über gewährte Sozialleistungen geben können (§ 67a SGB X). Die beigezogenen Unterlagen werden im Verfahren verarbeitet, gespeichert und ausgewertet. Sollten Sie die Einwilligung zur Beiziehung der Unterlagen verweigern, kann über Ihren Anspruch nach diesem Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden.  Deshalb benötigen wir von Ihnen nachfolgende Einwilligungs- und Schweigepflichtsentbindungserklärung.

 

Diese Erklärung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

 

Ich bin vorbehaltlich nachfolgender Erklärung damit einverstanden, dass die für meinen Wohnort  für das Feststellungsverfahren nach dem SGB IX und dem LBlindG zuständige Behörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages von Gerichten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitations-einrichtungen, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Schulen, Werkstätten für Behinderte und anderen Leistungsträgern - welche ich im Antrag angegeben habe oder die aus den von mir überlassenen Unterlagen ersichtlich sind – medizinische Unterlagen aller Art und Akten beizieht, die für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt werden.

 

Weiter bin ich einverstanden, dass die zuständige Behörde - von meinen behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungs-unternehmen, Einrichtungen und Gerichten Auskünfte einholt und Unterlagen zur Einsicht beizieht. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte, Psychologen, Gutachter, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichte von anderen Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten erhalten haben.

Soweit sie durch diese Erklärung nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind, entbinde ich die beteiligten Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.

 

Untersuchungen und Begutachtungen, die während des laufenden Verfahrens stattgefunden haben, werde ich der für meinen Wohnort zuständigen Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, bin ich damit einverstanden, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können.

 

Ich bestätige die Kenntnisnahme des Informationsblattes zum Datenschutz nach der EU-DSGVO.

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Bitte nachfolgendes Informationsblatt verwenden

 

Informationsblatt zum Datenschutz

(zu Ihrem Verbleib)

 

Folgende Informationen sind Ihnen gemäß Art. 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO- Verordnung (EU) 2016/679) bei Erhebung der personenbezogenen Daten mitzuteilen:

 

1. Namen und Kontaktdaten des Verantwortlichen

Die Durchführung der Feststellungsverfahren nach dem SGB IX obliegt den für Ihren Wohnort zuständigen kommunalen Körperschaften. Jede dieser Einrichtung hat auch einen Datenschutzbeauftragten. Die zuständige Stelle für die Erhebung der Daten im Rahmen des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und des Sächsischen Landesblindengeldgesetzes (SächsLBlindG) und mithin Verantwortlicher im Sinne der Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung sind die nachfolgend genannten Stellen:

Stadt Chemnitz

Sozialamt

SGB IX/LBlindG

Bahnhofstraße 53

09111 Chemnitz

Landeshauptstadt Dresden

Sozialamt

Landeshauptstadt Dresden

SGB IX/LBlindG

PF 120020

01001 Dresden

Stadt Leipzig

Sozialamt

Stadt Leipzig

SGB IX/LBlindG

04092 Leipzig

Landkreis Erzgebirgskreis

Landratsamt

SGB IX/LBlindG

Paulus-Jenisius Straße 24

09456 Annaberg-Buchholz

Landkreis Mittelsachsen

Landratsamt

SGB IX/LBlindG

Frauensteiner Straße 43

09599 Freiberg

Landkreis Vogtlandkreis

Landratsamt

Amt für Jugend und Soziales

Postplatz 5

08523 Plauen

Landkreis Zwickau

Landratsamt

SGB IX/LBlindG

Werdauer Straße 62

08056 Zwickau

Landkreis Bautzen

Landratsamt

Sozialamt

Bahnhofstraße 9

02625 Bautzen

Landkreis Görlitz

Landratsamt

Landratsamt

SGB IX/LBlindG

PSF 300152

02806 Görlitz

Landkreis Meißen

Landratsamt

Landratsamt Meißen

Kreissozialmt

PF 100152

01651 Meißen

Landkreis Sächs. Schweiz/OE

Landratsamt

Referat Eingliederungs- und Behindertenhilfe

Dresdner Straße 107

01705 Freital

Landkreis Leipzig

Landratsamt

Sozialamt

Brauhausstraße 8

04552 Borna

Landkreis Nordsachsen

Landratsamt

Sozialamt

04855 Torgau

2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten

Stadt Chemnitz

Landeshauptstadt Dresden

Stadt Leipzig

Landkreis Erzgebirgskreis

Landkreis Mittelsachsen

Landkreis Vogtlandkreis

Landkreis Zwickau

Landkreis Bautzen

Landkreis Görlitz

Landkreis Meißen

datenschutzbeauftragter@kreis-meissen.de

Landkreis Sächs. Schweiz/Osterzgebirge

Landkreis Leipzig

Landkreis Nordsachsen

3. Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung

Die Erhebung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um über den Feststellungsantrag nach § 152 SGB IX bzw. den Antrag auf Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz entscheiden zu können (§ 152 SGB IX, § 1 SächsLBlindG i.V.m. § 67a SGB X).

 

4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten

Ihre personenbezogenen Daten werden im Verfahren zur Feststellung nach § 152 SGB IX bzw. auf Leistungen nach dem SächsLBlindG gespeichert und an

  • Ihre behandelnden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter
  • Sozialleistungsträger
  • private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen
  • Einrichtungen
  • Gerichte
  • andere Organisationseinheiten des Verantwortlichen
  • den Kommunalen Sozialverband Sachsen
  • die Hauptkasse des Freistaates Sachsen
  • das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz
  • den Staatsbetrieb Sächsische Informatikdienste
  • PDV Erfurt GmbH und
  • das Sächsische Melderegister

übermittelt, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens, der Sachverhaltsaufklärung, der Bearbeitung, der Zahlung, der Auftragsverarbeitung und der Rechtsbehelfsverfahren erforderlich ist (§ 67b Abs.1 SGB X).

Medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG über Sie erhalten hat, dürfen an andere Sozialleistungsträger über­mittelt werden, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Sozialleistungsträger kann von Ihnen jederzeit widersprochen werden.

 

5. Quelle der personenbezogenen Daten

Soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist, können ergänzend medizinische Auskünfte und Unterlagen entsprechend Ihrer Einwilligungserklärung von Ihren behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten sowie von Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen, Sozialleistungsträgern und Gerichten eingeholt und Unterlagen zur Einsicht beigezogen werden.

 

6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland

Es ist nicht vorgesehen, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation zu übermitteln.

 

7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten

Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der Aufbewahrungsfristen für die Aufgabenerfüllung nach dem SGB IX, dem SächsLBlindG und den Kommunalen Haushaltsvorschriften erforderlich ist. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt automatisch, ohne weitere Veranlassung von Ihnen die Löschung der Daten.

 

8. Betroffenenrechte

Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO).

Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO).

Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO).

Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.

 

9. Widerrufsrecht bei Einwilligung

Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Verantwortlichen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft beim Verantwortlichen widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.

 

10. Beschwerderecht

Ihnen steht ein Beschwerderecht bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde nach Artikel 51 DSGVO zu:

 

Sächsischer Datenschutzbeauftragter

Postfach 11 01 32

01330 Dresden

Tel.:     0351/85471 101

Fax:     0351/85471 109

E-Mail:  saechsdsb@slt.sachsen.de

 

11. Bereitstellung der personenbezogenen Daten

Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 SGB I alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Sollten Sie die notwendigen Informationen nicht bereitstellen wollen, bzw. können diese nicht anderweitig erlangt werden, kann über Ihren Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. 

 

12. Weiterverarbeitung zu anderen Zwecken

Ist beabsichtigt, Ihre personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterzuverarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt der Verantwortliche Ihnen vor dieser Weiterverarbeitung Informationen über diesen anderen Zweck und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung.

 

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