Privatanzeige Verkehrsordnungswidrigkeit

Stadtverwaltung Pirna
Fachdienst Ordnung, Sicherheit
und Gewerbeangelegenheiten
Am Markt 1/2
01796 Pirna

Angaben zur anzeigenerstattenden Person (Zeuge)

Name, Vorname*

Ladungsfähige Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort)*

Geburtsdatum*

E-Mail

Telefon

Angaben zur Verkehrsordnungswidrigkeit

Tatort (Straße, ggf. Hausnummer oder ähnliche geeignete Angabe)*

Pirna

Dohma

Datum der Ordnungswidrigkeit*

Zeitraum von*

bis*

Angaben zum Fahrzeug (welches falsch gestanden hat)

Fahrzeughersteller/ -typ (falls vorhanden)

Fahrzeugart (z. B. PKW, Anhänger, ...)

Amtliches Kennzeichen (evtl. inkl. Nationalität)*

Farbe

Angaben zum Verkehrsverstoß

Situationsschilderung, Beschilderung oder andere Bezugsmerkmale*

Bitte fügen Sie der anzeigten Ordnungswidrigkeit Fotos bei.

Angaben zu einer konkreten Verkehrsbehinderung oder -gefährdung

Wurden andere Verkehrsteilnehmer durch den Verstoß konkret behindert oder gefährdet? Wenn ja, wie?

Erklärung
Hiermit bestätige ich, dass meine oben gemachten Angaben einschließlich meiner Personalien zutreffend und vollständig (§ 111 OWiG) sind. Mir ist bewusst, dass ich als Zeugin oder Zeuge zur wahrheitsgemäßen Aussage (§ 57 und § 161a StPO i. V. m. § 46 OWiG) und auch zu einem möglichen Erscheinen vor Gericht verpflichtet bin. Mir ist bekannt, dass vorsätzlich falsche Angaben zu angeblichen Ordnungswidrigkeiten eine Straftat (§ 164 StGB) darstellen können.*

Datum:

Privatanzeige einer Verkehrsordnungswidrigkeit

Angaben zur anzeigenerstattenden Person (Zeuge)

Angaben zur Verkehrsordnungswidrigkeit

Angaben zum Fahrzeug (welches falsch gestanden hat)

Angaben zum Verkehrsverstoß

Angaben zu einer konkreten Verkehrsbehinderung oder -gefährdung