Angaben zum Antragsteller

Kinder, für die der Antrag gestellt wird:

Weitere unterhaltsberechtigte Personen im Haushalt:

Unterhaltsverpflichtung für nicht im Haushalt lebende Personen:

Angaben zu den Leistungen, die Sie ggf. bereits erhalten:

Erhalten Sie derzeit oder erhielten Sie im laufenden Jahr

Angaben zur Ferien-/Erholungsmaßnahme

Träger (Veranstalter der Maßnahme)

Abtrittserklärung

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die beantragte Zuwendung für mein Kind/meine Kinder vom Jugendamt dem Träger der Maßnahme direkt überwiesen wird. Der Träger der Maßnahme erhält eine Kopie des Bewilligungsbescheides. Im Fall der Nichtteilnahme meines Kindes/meiner Kinder bin ich verpflichtet, dies dem Jugendamt mitzuteilen.

Bestätigung

Hiermit bestätigen wir, dass das Kind ______________________ geb. am ___________ in der Zeit vom ___________ bis ___________ an der Ferien-/Erholungsmaßnahme in ____________________________ teilgenommen hat.

Die Teilnehmerkosten betragen ___________ €.

Die Zuwendung des Landkreises Sächsische Schweiz-Osterzgebirge überweisen Sie bitte an den Träger der Maßnahme.