Einschulungsuntersuchung

Schritt {1} von {2}

Schritt 1

Schritt 2

Schritt 3

Schritt 4

Schritt 5

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Elternfragebogen für die Schulaufnahmeuntersuchung

Informationen nach DSGVO

Die Informationen nach Art. 13 und Art. 14 DSGVO und zu den Betroffenenrechten wurde zur Kenntnis genommen.*

Angaben zum Kind

Name, Vorname*

Geburtsdatum*

Straße, Hausnr.*

PLZ, Ort*

Sorgeberechtigte/r 1

Name, Vorname*

Telefonnummer*

Sorgeberechtigte/r 2

Name, Vorname

Telefonnummer

Kind besucht eine Kindertageseinrichtung

nein

ja, folgende:

Name der Einrichtung

Anschrift der Einrichtung

Hier können Sie Anlagen hochladen

Anlage - Gemeint sind hier ärtzliche Befunde, Gutachten oder Ähnliches. Keine U-Hefte oder Impfausweise, diese sind bei der Untersuchung im Original vorzulegen.

Verwendung vorliegender Daten vorheriger Untersuchungen

Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

Ich willige / wir willigen ein, dass die dem Gesundheitsamt vorliegenden Dokumentation meines / unseres Kindes aus früheren Untersuchungen für diese Untersuchung verwendet werden darf, zum Beispiel: von der Kita-Untersuchung, von Begutachtung(en).

Mir / uns ist bekannt, dass die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann, ohne dass meinem / unserem Kind daraus Nachteile entstehen.

Ich / Wir bestätigen die Richtigkeit der obenstehenden Angaben.*

Datum*

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