Landratsamt
Leistungen der Blindenhilfe nach dem
Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe (SGB XII)
1. Angaben zur leistungsbegehrenden Person
Name*
Vorname*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Familienstand*
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Telefonnummer*
E-Mail*
Feststellung Schwerbehinderung*
seit*
Leistungen nach LBlindG*
Behinderung wegen*
Ansprüche aus Entschädigungsrecht*
Betreuer/Bevollmächtigter/Sorgeberechtigter
Telefonnummer
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Bankverbindung*
Kontoinhaber*
Kreditinstitut*
IBAN*
BIC*
2. Persönliche Verhältnisse
mit im Haushalt leben (z. B. Partner, Kinder, Eltern):
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
3. Weitere Angaben
Pflegegrad nach SGB XI:*
Pflege-/Wohnheimunterbringung:*
Angaben zum Pflege-/Wohnheim
Name Pflege/-Wohnheim
Träger
4. Erklärung
Die Angaben in diesem Antrag werden aufgrund §§ 60-65 Sozialgesetzbuch, 1. Buch (SGB I) erhoben. Sie werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen sowie etwaiger Ansprüche gegenüber Drittverpflichteten benötigt. Bei fehlender Mitwirkung Ihrerseits kann die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden. Es wird versichert, dass die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß sind. Es ist bekannt, dass man sich wegen unrichtiger oder unvollständiger Angaben strafbar macht (§ 263 Strafgesetzbuch – Betrug) und zu Unrecht erlangte Leistungen erstattet werden müssen. Es wird das Einverständnis erklärt, dass die zuständigen Stellen (z. B. behandelnder Arzt, Therapeuten, öffentlicher Gesundheitsdienst, Kranken-/Pflegekasse o. ä.) zur Nachprüfung dem Landratsamt Sächsische Schweiz-Osterzgebirge, Sozial- und Ausländeramt, die notwendigen Auskünfte erteilen dürfen und damit personenbezogene Daten offenbaren. Das Landratsamt Sächsische Schweiz-Osterzgebirge, Sozial- und Ausländeramt, wird ermächtigt, die für die beantragte Leistung notwendigen Auskünfte durch Dritte zu beschaffen (Einverständnis zur Offenbarung personenbezogener Daten nach § 67 SGB X). Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann oder auch zuständige Stellen schriftlich benennen kann, von denen keine Auskünfte bezogen werden dürfen. Jede Änderung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse wird unaufgefordert und unverzüglich dem Landratsamt Sächsische Schweiz-Osterzgebirge, Sozial- und Ausländeramt, mitgeteilt. Insbesondere betrifft das Änderungen in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen aller in der Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen.
Datum
Zur Bearbeitung Ihres Antrages sind folgende Unterlagen (soweit für Sie zutreffend) erforderlich:
Bitte kreuzen Sie hier an, welche Unterlagen Sie einreichen:
1. Ausweisdokumente, u. ä.:
2. Einkommensverhältnisse:
3. Vermögensverhältnisse:
4. Wohneigentum:
5. Wohnung:
6. Unterhalt:
7. Sonstiges:
Hinweise:
Sollten Sie laufende Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (4. Kap. SGB XII) oder laufende Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt (3. Kap. SGB XII) erhalten, sind nur die unter Nr. 1 geforderten Unterlagen sowie eine Kopie Ihres gültigen Leistungsbescheides vorzulegen.
Sollten Sie laufende Leistungen des Bürgergeldes (SGB II) erhalten, sind nur die unter Nr. 1 und Nr. 3 geforderten Unterlagen sowie eine Kopie Ihres gültigen Leistungsbescheides vorzulegen.
Sollten Sie laufende Leistungen nach dem Wohngeldgesetz erhalten, sind nur die unter Nr. 1 und Nr. 3 geforderten Unterlagen sowie eine Kopie Ihres gültigen Leistungsbescheides vorzulegen.
Sollten Sie laufende Leistungen der Hilfe zur Pflege (7. Kap. SGB XII) erhalten, sind nur die unter Nr. 1 geforderten Unterlagen sowie eine Kopie Ihres gültigen Leistungsbescheides vorzulegen.
Bitte fügen Sie hier Ihre Unterlagen bei.