Name*
Vorname(n)*
Geburtsdatum*
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)*
Namen der Sorgeberechtigten*
Telefon Sorgeberechtigte/r*
Kind besucht eine Kindertageseinrichtung
Name/Anschrift der Kindertageseinrichtung
Besonderheiten (z. B. Frühgeburt)
Geburtsgewicht in g
Geburtslänge in cm
Freies Laufen
Erste Worte
Sprachauf-
fälligkeiten
Einnässen tagsüber
Händigkeit
Sehstörungen
Hörstörungen/Ohrenerkrankungen
Atopische/allergische Erkrankungen
Asthma bronchiale
Heuschnupfen
Neurodermitis
Nahrungsmittelallergien (z. B. Nüsse, Eier, Fisch)
Hauterkrankungen
Orthopädische Erkrankungen (z. B. Hüftleiden)
Anfallsleiden
Sonstige Erkrankungen (z. B. Diabetes)
Durchgemachte Erkrankungen
Windpocken
Masern (mit ärztlicher Bescheinigung)
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Operationen
Krankenhausaufenthalte
Heil- und Fördermaßnahmen (z. B. Physio-, Ergo- oder Sprachtherapie, Frühförderung, Kita-Integration, heilpädagogische Einrichtung)
Machen Sie sich über die Entwicklungsbesonderheiten oder Verhaltensauffälligkeiten Ihres Kindes Sorgen?
Kinderarzt/Hausarzt
Die personenbezogenen Daten, die wir über den Anamnesebogen erhalten, werden nur für die Bearbeitung der Schulaufnahmeuntersuchung verwendet. Eine Weitergabe an Dritte findet nicht statt.
Wir weisen darauf hin, dass Sie eine erteilte Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit zu widerrufen berechtigt sind. Die personenbezogenen Daten werden in diesem Fall umgehend gelöscht.
Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.
Ich/Wir willige/n ein, dass die dem Gesundheitsamt vorliegende Dokumentation meines/unseres Kindes aus den folgenden früheren Untersuchungen für diese Untersuchung verwendet werden darf:
Kita-Untersuchung
Begutachtung für eine Sportbefreiung
Begutachtung für
Die Dokumentation frührerer Untersuchungen darf nicht verwendet werden.
Mir/uns ist bekannt, dass die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann, ohne dass meinem/unserem Kind daraus Nachteile entstehen.
Haben Sie einen Migrationshintergrund?
Kind
Sorgeberechtigte/r 1
Sorgeberechtigte/r 2
(Mehrfachnennung möglich)
deutsch
andere
Anlage 1
Anlage 2
Anlage 3