Erstattung Eigenanteil Bildungsticket

Antrag auf anteilige Erstattung des Eigenanteils beim Erwerb des BildungsTickets

Hinweis zum Datenschutz:

Ausführliche Datenschutzhinweise sind in der Verfahrensbeschreibung auf der Homepage des Landkreises Mittelsachsen beschrieben. Sie finden diese unter folgendem Link: https://www.landkreis-mittelsachsen.de/das-amt/buergerservice/bildungsticket-erstattung-des-eigenanteils.html

Bei welchem Verkehrsunternehmen haben Sie das BildungsTicket erworben?*

Hinweis:

Wenn Sie das BildungsTicket bei der Freiberger Eisenbahngesellschaft mbH oder der RegioBus Mittelsachsen GmbH erworben haben, so haben Sie leider keinen Anspruch auf eine anteilige Erstattung des Eigenanteils, da Sie bereits den vergünstigten Preis ab dem 1. August 2022 erhalten haben.

Eine Antragstellung ist somit nicht möglich.

Angaben zur antragstellenden Person

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil

E-Mail*

Telefon (für evtl. Rückfragen)

Angaben zu Kindern, deren Schulbesuch und zum erworbenen BildungsTicket

Für wieviele Kinder beantragen Sie eine Erstattung des Eigenanteils zum Erwerb des BildungTickets?*

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Wohnt das Kind mit der antragstellenden Person in einem Haushalt?*

Ja

Nein

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil

Klassenstufe*

Name der Schule*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Ortsteil

Ab wann ist das BildungsTicket gültig?

Monat*

Jahr*

Kaufpreis des BildungsTickets:*

Wurde die Erstattung des Eigenanteils bereits von Dritten erbracht bzw. bei Dritten beantragt?*

ja

nein

Hinweis:

Sollte eine Erstattung des Eigenanteils durch Dritte bereits erfolgt oder in Bearbeitung sein, so setzen Sie sich bitte mit der zuständigen Stelle (siehe zu Beginn des Antrages genannte Kontaktdaten) in Verbindung, um die Erfüllung der Voraussetzungen zur Antragstellung zu klären.

Bankverbindung für die Kostenerstattung

Die Kostenerstattung kann nur der antragstellenden Person gewährt werden, antragstellende Person kann nur der Käufer des BildungsTickets sein.

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC*

Nachweise

Hiermit wird bestätigt, dass die Personalausweiskopie/das Foto mit Zustimmung des Ausweisinhabers von einer dritten Person oder vom Ausweisinhaber selbst hochgeladen wird und die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten aus dem Personalausweis wird hiermit ausdrücklich erklärt. Hinweis: Für die Antragsbearbeitung müssen Name, Vorname, Anschrift und Gültigkeit des Personalausweises ersichtlich sein. Sie haben die Möglichkeit, alle anderen Daten vorher zu schwärzen bzw. unkenntlich zu machen.*

Kopie der Vorderseite des Personalausweises der antragstellenden Person*

Kopie der Rückseite des Personalausweises der antragstellenden Person*

Kopie Kontoauszug, ggf. anderer Zahlungsnachweise*

Bestätigungen und Datenschutzeinwilligung

Mitteilungspflicht:

Der/Die gesetzliche Vertreter/Vertreterin des/der minderjährigen Anspruchsberechtigten ist verpflichtet, Änderungen oder Bedingungen, die für die Entscheidung über die Gewährung des Zuschusses von Bedeutung sind, unverzüglich dem Landkreis Mittelsachsen schriftlich mitzuteilen. Mit der Änderungsmitteilung sind sämtliche Angaben zu machen und Unterlagen einzureichen, die für die Bearbeitung und Entscheidung der Änderung erforderlich sind.

Ich bestätige, die Ausführungen zur Mitteilungspflicht gelesen und verstanden zu haben.*

Eidesstattliche Erklärung

Ich bestätige, dass die in diesem Antrag aufgeführten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.*

Einwilligung zur Datenverarbeitung

Hiermit willige ich freiwillig ein, dass die im Antrag erhobenen und die von mir übermittelten personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Bankdaten etc., zum Zwecke der Antragsbearbeitung zur anteiligen Erstattung des Eigenanteils beim Erwerb des Bildungstickets erhoben und gespeichert werden. Die Daten können nur von berechtigten Personen eingesehen und bearbeitet werden. Eine (automatische) Löschung der erhobenen Daten erfolgt nach Maßgabe der gesetzlichen Aufbewahrungsfristen. Sie haben jederzeit das Recht, ihre Einwilligung ohne Angabe einer Begründung mit Wirkung für die Zukunft zu ändern oder zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird. Dies ist postalisch oder per E-Mail möglich. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird durch den Widerruf nicht berührt.*

Hinweis:

Nach dem Absenden des Formulares stehen Ihnen Ihre Antragsdaten inklusive aller Anlagen auf der Folgeseite zum Download bereit. Sobald Sie die Seite schließen, können Sie nicht mehr auf die Daten zugreifen.

eingegangen am