Name, Vorname*
Anschrift (Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort)*
Geburtsdatum*
Familienstand*
Telefon
E-Mail
Verwandtschaftsverhältnis (z. B. Kinder)
Anzahl
Alter (Nur bei Kindern angeben!)
im Hauhalt (Ja/Nein)
Art der Unterhaltsleistung (Barunterhalt in Höhe von (EUR) oder Naturalunterhalt)
Es können maximal zwei unterhaltspflichtige Personengruppen angegeben werden.
Bitte drücken Sie auf das grüne Pluszeichen zur Erweiterung des Formulars.
Art des Kontos
bei Kreditinstitut*
Arbeitgeber: Name, Anschrift
bzw. bei Selbstständigkeit: Branche, Auftraggeber
Antragsteller/in: Betrag monatl. (EUR)
Ehe-/Lebenspartner/in: Betrag monatl. (EUR)
Es können maximal zwei Arbeitgeber eingetragen werden. Bitte drücken Sie auf das grüne Pluszeichen zur Erweiterung des Formulars.
Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffenden sonstigen Bezüge an und ergänzen die zugehörigen Daten!
ALG I/Bürgergeld
Behörde/Ort
Bescheid-Datum
gültig bis
Betrag monatl. (EUR)
Rente
Wohngeld
Unterhalt / UVG
Kindergeld
Sonstiges
Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.
Anschrift
Belastungen aus Kredit-/Darlehensvertrag, Betrag (monatl. (EUR)
Name und Anschrift des Vermieters, Höhe der Mietkaution, hinterlegt bei, in Form von
Betrag (monatl. (EUR)
Strom, Heizung, Wasser, Betrag (monatl. (EUR)
Typ, Baujahr, Kfz-Kennzeichen, Kfz-Versicherer, Zahlungsturnus
bei
Zahlungsempfänger, Zahlung bis wann?
Z. B. Telefon, Monatskarte, Elternbeiträge, Hundesteuer, Grundsteuer usw., Betrag (monatl. (EUR)
Vermögensauskunft (Datum, Amtsgericht, AZ)
Insolvenzverfahren (Datum, Amtsgericht, AZ)
Ratenhöhe pro Monat (EUR)*
Beginn der Ratenzahlung (Monat, Jahr)*
jeweils*
Es wird erklärt, dass ich/wir bei konstanten wirtschaftlichen Verhältnissen zur Zahlung der vereinbarten Beträge in der Lage bin/sind.*
Ich/Wir versichere/n wahrheitsgemäße und vollständige Angaben gemacht zu haben.*
Ich/Wir erkenne/n die Forderungen der Stadt Chemnitz an:*
PK*
Höhe der Forderung in Euro*
Stand (Datum)*
Ich bestätige, dass es sich bei den offenen Forderungen nicht um privatrechtliche Forderungen (z. B. Miete, Pacht, Schadenersatz) oder Rückforderungen von Sozialleistungen" handelt.*
Chemnitz, den*
Ich/Wir willige/n in die Datenverarbeitung meiner/unserer in diesem Formular angegebenen Daten ein.
Weitere Informationen zum Datenschutz und zur Verarbeitung personenbezogener Daten finden Sie im „Infoblatt Datenschutz - Kassengeschäfte, Forderungseinzug“ auf www.chemnitz.de unter der Rubrik Services-Dienstleistungsportal-Einzugsermächtigung erteilen (SEPA-Lastschriftmandat), welches Sie auch im Kassen- und Steueramt erhalten können.