Antrag auf Erstattung nachgewiesener Aufwendungen für Beiträge zu einer Unfallversicherung und/oder Alterssicherung für Pflegepersonen

Ihre Daten
Fachliche Eingaben
Zusammenfassung
all fields with (*) are required
Hinweis zum Antrag

Zu dem Antrag sind je nach beantragter Erstattung folgende Unterlagen in Kopie einzureichen:

  • vollständige Versicherungspolice der Alterssicherung
  • Zahlungsnachweis (Kontoauszug) für die Alterssicherung für den Anspruchszeitraum
  • vollständige Versicherungspolice der Unfallversicherung
  • Zahlungsnachweis (Kontoauszug) für die Unfallversicherung für den Anspruchszeitraum
  • Bestätigung der Unfallversicherung

Die Unterlagen bereiten Sie bitte in eingescannter Form vor. Zugelassene Größe für Anhänge ist 2 MB pro Datei. Folgende Dateiformate werden unterstützt: PDF, PNG, JPG/JPEG.

 

Wenn Sie schon eine BundID haben, können Sie sich damit anmelden. So werden Ihre persönlichen Daten automatisch eingetragen. Klicken Sie dafür auf den Button "BundID Login" am Ende der Seite und folgen Sie den Anweisungen.

Ihre Daten (Pflegeperson 1)
Id für den Versand von Nachrichten an einen Postkorb-Webservice.
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat.
Mögliche Ausprägungen:
  • STORK-QAA-Level-1: Authentifizierung mittels Benutzername / Passwort
  • STORK-QAA-Level-3: Authentifizierung mittels Zertifikat (ELSTER)
  • STORK-QAA-Level-4: Authentifizierung mittels Personalausweis oder eID
Quelle der Identitätsprüfung

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(Mögliche Werte sind: eIDAS, eID, Smart-eID, Authega, Elster, Benutzername oder FINK)

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Dient einer näheren Differenzierung über das Vertrauensniveau hinaus, um zu Ermitteln welcher konkrete Service die Identitätsprüfung durchgeführt hat.

Pflegevertrag
Erstattungen
Angaben zur Pflegeperson 2
Angaben zum Pflegekind
Nachweise zur Alterssicherung
Nachweise zur Unfallversicherung
Erklärung

Mit dem Absenden des Antrages erhalten Sie eine Kopie (PDF-Format) an Ihre E-Mail-Adresse/Ihr Nutzerkonto. Die Antragskopie wird Ihnen ebenfalls auf der Folgeseite zum Download bereitgestellt.

An

 

Landratsamt Görlitz

2100-01 SG Wirtschaftliche Jugendhilfe

Bahnhofstraße 24, 02826 Görlitz
Postanschrift: PF 30 01 52, 02806 Görlitz

 

Absender

Sehr geehrte Damen und Herren,

 

zum im Betreff genannten Antrag sende ich Ihnen folgende Unterlagen:

Information zum Datenschutz

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