Krankmeldung

Verwaltungsverband Weißer Schöps/Neiße

Straße der Freundschaft 1

02923 Kodersdorf

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Mit diesem Formular übermitteln Sie die Angaben zur Ihrer Krankmeldung für die Personalverwaltung.

Mitarbeiter

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Gemeinde*

Einrichtung/Amt

Ich melde mich arbeitsunfähig

mit

krank ohne ärztliche Bescheinigung ("Karenztag")

Erstbescheinigung

Folgebescheinigung

Ich gehe zum Arzt und melde mich mittels erneuter Krankmeldung.

Grund der Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfall/Berufskrankheit

Krankheit

Nachfolgende Gründe mit Vorlage der entsprechenden Bescheinigung

Kur

stationäre Krankenhausbehandlung

Kind krank

von

voraussichtlich bis

zusätzliche Hinweise bei Bedarf

Hier können Sie Ihre private E-Mail-Adresse hinterlegen, an die eine Bestätigung Ihrer Krankmeldung gesendet wird (optional).