Anzeigen dezentraler Trinkwasserversorgungsanlagen

Landratsamt

Anzeige einer dezentralen Trinkwasserversorgungsanlage

§ 11 Trinkwasserverordnung

1. Eigentümer der Anlage

Name, Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort / Ortsteil*

Telefonnummer

E-Mail

2. Grund der Anzeige*

Inbetriebnahme

Änderung Eigentums-/Nutzungsrecht

Betrieb einer existierenden Anlage

Stilllegung

3. Allgemeine Angaben

Entnahme in m³/Jahr*

Art des Brunnens*

Gemeinschaftsbrunnen

Hausbrunnen

Zusätzlicher Anschluss an öffentliche Trinkwasserversorgung*

Ja

Nein

4. Standort der Anlage

Adresse/Flurstück*

ggf. Lagebeschreibung/Abstand zum Grundstück*

6. Angaben zur Förderung/Speicherung*

Freigefälle

Pumpe

Druckgefäß

Speicherbehälter

Leitungsmaterial zum Haus/Hausinstallation

7. Versorgte Personen

Haushalte *

Personen *

Säuglinge und Kinder bis zu 6 Jahren*

7. Abgabe an Dritte*

Beherbergung

Gastronomie

Vermietung (Wohnung, Ferienwohnung)

Sonstiges

Anzahl Personen*

8. Verunreinigungsmöglichkeiten (z.B. Abwasseranlagen, landwirtschaftlich genutzte Flächen, Viehhaltung, Gülleablagerung, Müllablagerung) mit Abstand zum Brunnen

Ort/Datum*

Unterschrift*