Anzeige von Grenz- und Maßnahmewertüberschreitungen in der Trinkwasserhausinstallation

Landratsamt

Anzeige von Grenz- und Maßnahmewertüberschreitungen

in der Trinkwasserhausinstallation

§ 47 der Trinkwasserverordnung

1. Objekt

Objektstandort (PLZ, Ort, Straße Hausnummer)*

Wie wird das Objekt genutzt?*

ausschließlich privat genutzt/vermietet

teilweise gewerblich genutzt

Art der Nutzung*

medizinische Einrichtungen/ Kinderbetreuungs- und/oder Altenpflegeeinrichtungen im Objekt

lebensmittelverarbeitende Betriebe und/oder Gaststätten im Objekt

2. Eigentümer bzw. Objektverwaltung

Firma /Name*

Anschrift*

Ansprechpartner

Telefon*

E-Mail-Adresse*

3. Anlass der Untersuchung*

Routineuntersuchung

sensorische Auffälligkeiten (Färbung, Trübung, Geruch, Geschmack)

Beschwerden durch Mieter/ Eigentümer

Krankheitssymptome (Magen-, Darm- oder Atemwegserkrankungen, Lungenentzündung)

Nachgewiesene Veränderung der Trinkwasserqualität

Sanierung, Umbau oder Neuverlegung

4. Art der Untersuchung*

Chemisch/Physikalische Untersuchung

Mikrobiologische Untersuchung

Legionellenuntersuchung

5. Grenzwertüberschreitung

Chemisch/Physikalische Untersuchungen

Datum der Probennahme

Parameter

Probenannahmestelle(n)

Maximalkonzentration

Mikrobiologische Untersuchungen

Datum der Probennahme

Parameter

Probenannahmestelle(n)

Maximale Keimzahl

6. Legionellen - Maßnahmewertüberschreitung

Legionellenuntersuchung im Warmwassersystem

Datum der Probennahme

Maximale Keimzahl in KBE/100 ml

Probenannahmestelle(n)

7. Bereits eingeleitete Maßnahmen

Weitergehende Laboruntersuchung

Anlagenüberprüfung/-wartung

Temperaturerhöhung (Warmwassersystem)

Thermische Desinfektion

Chemische Desinfektion

Information der Mieter/Nutzer

Nutzungseinschränkungen (z.B. Duschverbot, Verwendung von abgepacktem Wasser zum Trinken und zur Lebensmittelzubereitung)

Gefährungsanalyse

Sonstiges

Sonstige Maßnahmen

Ort/Datum*

Unterschrift*