Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)
1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen beantragt werden
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Alle Felder mit einem * sind unbedingt auszufüllen.
Bitte lesen Sie sich das Merkblatt zum Unterhaltsvorschuss sorgfältig durch und fügen Sie die notwendigen Unterlagen bei.
Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Antrages. Zu den Angaben sind Sie gem. § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Unabhängig davon ist nach § 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mitzuwirken. Eine Mitwirkung liegt insofern in Ihrem eigenen Interesse.
Bitte füllen Sie den Vordruck deutlich lesbar aus und kreuzen Sie Zutreffendes an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte „unbekannt“ ein
Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab
Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden, soweit es nicht nachweislich an zumutbaren Bemühun-gen gefehlt hat, den familienfernen Elternteil zu Unter-haltszahlungen zu veranlassen (siehe auch Punkt 7 im Antrag).
Name, Vorname des Kindes*
(bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Auszug aus dem Familienbuch beifügen – Namensänderungen bitte nachweisen)
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)*
Das Kind lebt
seit
Datum
Anzahl der Tage
An wie vielen Tagen der Woche ist das Kind regelmäßig bei dem anderen Elternteil?
Schriftliche Vereinbarungen sind in Kopie beizufügen
Sorgerecht
Das Sorgerecht für das Kind
Bezeichnung des Jugendamtes, des Vereins, ggf. Aktenzeichen.
Vaterschaft
Eingangsstempel der Unter- haltsvorschussstelle
Aktenzeichen der Unterhalts- vorschussstelle
Absender:
Bezeichnung des Jugendamtes, ggf. Aktenzeichen.
Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei:
Bezeichnung des Gerichts, ggf. Aktenzeichen.
Aufenthaltsrecht ausländischer Kinder
(bitte Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht beifügen)
Zweck der Aufenthaltserlaubnis
Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist
2. Ergänzende Angaben für Kinder, die 12 bis 17 Jahre alt sind
Das Kind hat im Antragsmonat Leistungen vom Jobcenter erhalten (SGB II – Leistungen)
Wenn ja, fügen Sie bitte den vollständigen aktuellen Bescheid des Jobcenters für den maßgeblichen Monat (Antragsmonat) bei. Angaben über Dritte können geschwärzt werden. Maßgeblich für den Zugang zum Unterhaltsvorschuss ist der Antragsmonat (frühestens der Monat der Vollendung des zwölften Lebensjahrs des Kindes).
Für den Fall, dass Leistungen nach dem SGB II bezogen werden, ist auch folgende Angabe zum Einkommen des Elternteils, bei dem das Kind lebt, erforderlich:
Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, hat im maßgeblichen Monat Bruttoeinkommen in Höhe von mindestens 600 Euro erzielt (das Kindergeld wird dabei nicht berücksichtigt):
2 a. Weitere Angaben für Kinder, ab 15 Jahre
Besucht das Kind eine allgemeinbildende Schule?
(staatliche Schule oder private Ersatz- oder Ergänzungsschule, die einen Abschluss der Sekundärstufe I oder II vermittelt / Abschluss: Förderschul-, Hauptschul-, Realabschluss, Abitur)
(Monat)/
(Jahr)
Sollte das Kind eine allgemeinbildende Schule besuchen, fügen Sie dem Antrag bitte eine Bescheinigung der Schule bei
Absolviert Ihr Kind eine Berufsausbildung oder ein Studium?
vorausichtlich bis:
Nachfolgende Angaben sind erforderlich, wenn das Kind keine allgemeinbildende Schule mehr besucht:
Das Kind bezieht folgende Einkünfte
Fügen Sie dem Antrag bitte entsprechende Nachweise bei (z.B. Ausbildungsvertrag, Lohn- und Gehaltsbescheinigungen bei nichtselbstständiger Tätigkeit). Bitte reichen Sie die entsprechenden Nachweise künftig für alle Monate ein, in denen Unterhalts- vorschuss bezogen wird.
3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, Haus-Nr.)*
Steuerklasse laut Lohnsteuerkarte
PLZ, Wohnort*
E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe)
Telefonnummer
seit
Datum
seit
Datum
dauernd getrennt lebend
seit
Datum
Anschrift des getrenntlebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt
seit
Datum
Die Ehegatten / Die eingetragenen Lebenspartner i.S.d. Lebenspartnerschaftsgesetzes leben dauernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wiederherstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht.
Anstalten sind z.B. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie die Strafvollzugsanstalten.
4. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Adresse
Telefonnummer
Familienstand
Beruf
Anschrift der Ausbildungsstätte (wie Schule, Hochschule, Betrieb
Arbeitgeber, Firma, Anschrift
genaue Bezeichnung, Anschrift der Firma
geschätztes monatl. Einkommen
geschätztes monatl. Einkommen
seit wann?
auf Grund
zuständige Agentur für Arbeit / zuständiges Jobcenter
seit wann?
zuständiger Rentenversicherungsträger
seit wann?
zuständiger Sozialleistungsträger
Arbeitgeber, Firma, Anschrift
geschätztes monatl. Einkommen
geschätztes monatl. Einkommen
Art, geschätzter Wert
IBAN
BIC
Geldinstitut
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum
lebt bei
4 a. Weitere Kinder des anderen Elternteils
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum
lebt bei
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum
lebt bei
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum
lebt bei
Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum
lebt bei
5. Unterhaltszahlungen
Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen?
Betrag
Euro
seit wann?
Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von
Betrag
Euro
Datum
Sind Vorauszahlungen / Abfindungen vom anderen Elternteil geleistet worden?
Datum
Für die Zeit von-bis
Betrag
Euro
Name der Krankenversicherung
Anschrift
Bitte seien Sie beim Ausfüllen der Angaben zu den Unterhaltszahlungen besonders sorgfältig. Unterhaltsvorauszahlungen sind
Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus an Sie gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen.
Unterhaltsähnliche Leistungen sind z.B. Übernahme von Kindertagesstättenbeiträgen, Essengeld oder auch Sachleistungen.
Haben Sie auf Unterhalt verzichtet?
(bitte Nachweise beifügen)
Wird Unterhalt vom anderen Elternteil gepfändet? (gilt auch für Unterhaltsrückstände)
6. Unterhaltsverpflichtung
(bitte den entsprechenden Nachweis beifügen)
Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Gerichtsurteil, einen Gerichtsbeschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.B. Unterhaltsurkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet?
bitte eine vollstreckbare Ausfertigung des Dokuments beifügen
7. Unterhaltsrealisierung
(bitte Nachweise beifügen)
Haben Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes
- versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?
Datum
- die Zahlung des Unterhalts beim anderen Elternteil schriftlich angemahnt?
Datum
- einen Beistand / Rechtsanwalt beauftragt
Datum
Name, Vorname des Beistands / Rechtsanwalts
Telefonnummer
Sitz des Jugendamtes bzw. Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) des Rechtsanwalts
Aktenzeichen
- Klage auf Zahlung von Unterhalt gegen den anderen Elternteil eingereicht?
- Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht (§ 170 StGB) erstattet?
Datum
- sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?
Datum
Datum
Art und Weise, Erfolg
Gibt es aktuelle Bestrebungen den Unterhalt vom anderen Elternteil zu pfänden?
Ist die Unterhaltspflicht des andern Elternteils bereits einmal berechnet worden?
Wenn ja, legen Sie bitte die Berechnung vor!
8. Andere Leistungen
Waisenbezüge, Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners
(bitte Sterbeurkunde und ggf. Nachweise zur Höhe der Leistung beifügen)
Bezeichnung der Stelle
Betrag - monatlich -
Euro
Betrag - monatlich -
Euro
Erhält das Kind Waisenrente?
Erhält das Kind Schadensersatzleistungen?
seit wann?
in Höhe von
Kindergeld, Leistungen Dritter
Für das Kind wird gezahlt
Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz
-
Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes
-
Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus der gesetzlichen Rentenversicherung
-
eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebiets oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird
-
Leistungen Dritter (z.B. Unterhalt durch Großeltern oder Andere)
-
Art der Leistung
Diese Leistung / Leistungen erhält seit
Datum
Betrag - monatlich -
Euro
in Höhe von
Name, Bezeichnung, Anschrift
Leistungen nach SGB II (bitte Nachweise beifügen)
Erhält das Kind Sozialhilfe Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach SGB II ?
Bezeichnung des Sozialamtes / Jobcenters
ab dem
Datum
Grundsicherung nach SGB XII (bitte Nachweise beifügen)
Erhält das Kind Leistungen zur Grundsicherung nach SGB XII ?
Bezeichnung des Sozialamtes
ab dem
Datum
Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Erhielt das Kind schon einmal Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
Bezeichnung der Unterhaltsvorschussstelle
für die Zeit
von - bis
9. Bankverbindung (Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden sollen)
Name der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers*
BIC
Geldinstitut*
IBAN*
10. Zusätzliche Angaben
Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Vorsätzlich falsche Angaben können eine straf-rechtliche Verfolgung wegen Betrugs nach § 263 StGB nach sich ziehen.
Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten. Auf meine darin genannte Anzeigepflicht bin ich besonders aufmerksam ge-macht worden. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind.
Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund, dem Allgemeinen Sozialdienst oder anderen Sozialleistungsträgern ausgetauscht werden.
Ort, Datum*
Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
Datenschutzrechtlicher Hinweis
Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß §§ 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten werden elektronisch gespeichert und im Wege der automatisierten Datenverarbeitung verarbeitet.
Die erhobenen Daten können nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch
(SGB X) und des Sächsischen Datenschutzgesetzes verarbeitet und genutzt werden.
§ 1 (3) UVG: Anspruch auf Unterhaltsleistung nach diesem Gesetz besteht nicht, wenn der in Abs. 1 Nr. 2 bezeichnete
Elternteil mit dem anderen Elternteil zusammenlebt oder sich weigert, die Auskünfte, die zur Durchführung dieses Gesetzes
erforderlich sind, zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes mitzuwirken.
Bevor Sie den Antrag abgeben oder absenden, prüfen Sie bitte ob alle Angaben vollständig und richtig sind. Fügen Sie bitte Nachweise bei und vergessen Sie nicht ihre Unterschrift.