unterer Randbereich 10 mm
Antrag Befreiung GurtHelm
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
nach § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO zur Befreiung
von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes/
zum Tragen des Schutzhelmes *
Ich beantrage die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
zum Tragen des Schutzhelmes
Zur Begründung meines Antrages weise ich auf die nachstehende ärztliche Bescheinigung hin.
Anlegen des Sicherheitsgurtes und Tragen des Schutzhelmes ( § 21a StVO)
Auf Grund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass
von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes / zum Tragen des Schutzhelmes befreit werden muss, weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahren, die sich beim Anlegen eines Sicherheitsgurtes / Schutzhelmes ergeben können, schwerer sind, als die Gefahren, die bei einem Verkehrsunfall ohne den Schutz des Gurtes/ Helmes eintreten.*
vorübergehenden Zustand, voraussichtliche Dauer bis
Unterschrift und Stempel des Arztes
Katrin.Obermann@plauen.de
Tel.-Nr. 03741 291 1585
Der Antragsteller hat die Information zur EU-Datenschutz-Grundverordnung zur Kenntnis genommen.