Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz
Kulturzentrum ERZHAMMER
Markt 1
09456 Annaberg-Buchholz

KULTURZENTRUM ERZHAMMER
Postanschrift: Markt 1
09456 Annaberg-Buchholz
Besucheranschrift: Buchholzer Straße 2
09456 Annaberg-Buchholz
Telefon: 03733 425 190
E-Mail: erzhammer@annaberg-buchholz.de

Pass-Nummer:

Zutreffendes bitte ankreuzen [X] bzw. ausfüllen. Pflichtangaben sind mit * gekennzeichnet.

Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz, Stand 13.08.2024

Ortsteil, Straße*

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Posteingang:

1. Leihgeber

Zur Geschichte
des Exponats)*

Entstehungszeitraum

Bezeichnung*

Hersteller des Objektes

Größe des Objektes)*

2. Exponat

Techn.Voraussetzungen
(Stromanschluss u.a.) )*

Versicherungswert
des Objektes )*

3. Bestätigung

Auf Grund unserer begrenzten Ausstellungsfläche kann es vorkommen, dass nicht alle Exponate gezeigt werden können. Durch eine Fachjury wird eine entsprechende Entscheidung getroffen, die wir Ihnen bis zum 20. Dezember 2024 mitteilen werden.

4. Anlieferung )*

nein

Selbstanlieferung durch den Leihgeber

ja

Nach der DSGVO vom Mai 2018 versichern wir Ihnen, dass Ihre auf diesem Leihgeberpass gemachten Angaben von uns nur zum Zwecke der Januar-Ausstellung gespeichert werden. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie uns Ihr Einverständnis.

In diesem Zusammenhang bitten wir Sie noch um folgende Angaben:

5.1 Ich bin einverstanden, dass meine Kontaktdaten in eine Datenbank aufgenommen werden, die es den Mitarbeitern des Kulturzentrums ERZHAMMER ermöglicht und vereinfacht, bei weiteren Januar-Ausstellungen Kontakt bezüglich der Leihgabe von Exponaten mit mir aufzunehmen.

, den

https://www.annaberg-buchholz.de/de/service/datenschutz.php

Nähere Informationen zum Datenschutz können Sie der Datenschutzerklärung der Stadt Annaberg-Buchholz unter

entnehmen.

Bitte schicken Sie das ausgefüllte Formular  bis spätestens 08. Dezember 2024 mit mindestens einem Foto an uns zurück.  Nutzen Sie dafür bitte das elektronisches Einreichen über die Schaltfläche Versenden auf diesem Formular oder das Versenden per Mail oder Brief. Formulare ohne Foto können nicht bearbeitet werden.

5. Datenschutz

nein

ja

Dieses Einverständnis kann ich jederzeit schriftlich widerrufen.

5.2 Ich bin einverstanden, dass mein Name und mein Wohnort auf der Beschriftung meines eingereichten Exponates genannt werden.

nein

ja

Große Kreisstadt Annaberg-Buchholz, Stand 13.08.2024

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