Antrag auf Erteilung eines Wahlscheines
für die Wahl zum Europäischen Parlament am 13. Juni 2004

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen
Stimmbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen.

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheines:
       
Familienname: Vornamen:
Tag der Geburt: E-Mail (Angabe freiwillig):
Straße: Hausnummer:
Postleitzahl: Ort:
Elterlein

Die vorstehend erbetenen Angaben sind zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich. Wer den Antrag für einen anderen stellt, muss durch Vorlage einer schriftlichen Vollmacht nachweisen, dass er dazu berechtigt ist (§ 27 Abs.3 BWO).

Falls bekannt (über der Information zum Wahlraum stehen zwei 4stellige Ziffern auf der Wahlbenachrichtungskarte)
(Angabe
optional)
  Stimmbezirk lfd. Nr. des Wählerverzeichnisses

Es wird versichert, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheines
gegeben ist:
  Abwesenheit am Wahltag aus wichtigem Grund
  Verlegung der Wohnung ab dem 10. Mai 2004 (34. Tag vor der Wahl) in einen anderen Wahlbezirk
      innerhalb der Gemeinde
      außerhalb der Gemeinde, wobei die Eintragung in das Wählerverzeichnis am Ort der neuen Wohnung nicht beantragt ist
  berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter, körperliches Gebrechen oder ein sonstiger körperlicher Zustand, so dass der Wahlraum nicht oder nur unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten aufgesucht werden kann.
Der Wahlschein und die Briefwahlunterlagen
  wird (werden) abgeholt.
  soll(en) an meine obige Anschrift geschickt werden.
  soll(en) an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
   
Straße
Hausnummer: Postleitzahl:
Ort: Land:

Ort
 Datum