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Eingangsvermerk - Empfänger
© erstellt durch die Stadtverwaltung Görlitz
Grunddaten
Firma
Nummer der Nutzungserlaubnis
Antrag auf Verlängerung einer
Stadtverwaltung Görlitz
Dezernat II
Bau- und Liegenschaftsamt
SG Straßenverkehr
Hugo-Keller-Straße 14
Postfach 300131
02806 Görlitz
Erlaubnis vom
Datum und Unterschrift des Antragstellers/Firmenstempel
bis Straße bzw. Hausnr.
betroffene Straße
von Straße bzw. Hausnr.
Art der Nutzung
Hiermit beantragen wir für o.g. Sondernutzung die Verlängerung bis zum:
befristeten Sondernutzungserlaubnis / verkehrsrechtliche Anordnung für den Zeitraum:
bis
vom:
Grund der Verlängerung
Zeitraum
Sondernutzungserlaubnis
verkehrsrechtliche Anordnung
Für Fragen:

Telefon:+49 3581 67-1884
Telefon:+49 3581 67-1885

Email:baustelle@goerlitz.de
Email:sondernutzung@goerlitz.de
Email-Adresse
Nur von der Behörde auszufüllen!
Straßenbaulasträger
Polizei
Anhörung am:
* Zutreffendes bitte ankreuzen!