Seite 1 von 1
Eingangsvermerk - Empfänger
© erstellt durch die Stadtverwaltung Görlitz
Eingangsdatum:
Sachbearbeiter:
Maschinell erfasst:
Antragsteller/in (Hauptwohnsitz):
Name
Vorname
Name des zweiten Geschwisterkindes
Name des dritten Geschwisterkindes
Geburtsdatum
Integrationsplatz
Platz in einer heilpädagogischen Gruppe
Förderschule
Tag der 1. Betreuung
Betreuungsart
Betreuungszeit
Gewünschte Einrichtung / besuchte Schule bei Hort
Alternative Einrichtung
allein erziehend
bei verheiratet / Lebensgemeinschaft
Elternteil 1
Elternteil 2
Name des ersten Geschwisterkindes
Geburtsdatum
besuchte Einrichtung
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Angaben zum Kind:
Name
Vorname
Telefon (freiwillige Angabe)
Geschwister, die zurzeit eine Kindertageseinrichtung in Görlitz besuchen:
Geburtsdatum
Geburtsdatum
besuchte Einrichtung
besuchte Einrichtung
Gewünschte Einrichtung:
Bedarfsprüfung zum Zeitpunkt der ersten Betreuung:
Unterschrift
Antrag auf Erteilung eines Platzes in einer kommunalen Kindertageseinrichtung
Priorität:
Stadtverwaltung Görlitz
Dezernat II
SG Förderung Jugendarbeit / Kindertagesstätten
Hugo-Keller-Straße 14
02826 Görlitz