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Eingangsvermerk - Formularserver
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Antragsteller
Vater: Vorname
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Ort der Maßnahme
Antrag auf Gewährung einer Zuwendung nach der Richtlinie der Stadt Görlitz zur Förderung der Kinder- und Jugendarbeit
Vater: Name
Telefon
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Telefax
Telefon
Veranstalter
(bitte genaue Anschrift angeben)
Straße
Hausnr.
PLZ
Ort
Telefax
Name
Telefon
Teilnehmerbetrag
Teilnehmerbetrag
Stadtverwaltung Görlitz
Dezernat II
SG Förderung Jugendarbeit / Kindertagesstätten
Hugo-Keller-Straße 14
02826 Görlitz
Eingangsdatum:
Reg.-Nr.:
A __ . __ . __ /             / 20___
Mutter: Vorname
Mutter: Name
(bei Lebensgemeinschaften ist der Name des Lebenspartners anzugeben)
EUR pro Person
Zeitraum der Maßnahme
Beginn (Datum, Uhrzeit, Ort)
Ende (Datum, Uhrzeit, Ort)
Ich/Wir beantragen die Gewährung einer Zuwendung für folgende Maßnahme des kommunalen oder freien Trägers der Jugendhilfe im Freistaat Sachsen:
Erholungsreise
Ferienspiele, Stadtranderholung
!!! Bitte fügen sie eine Anmeldebestätigung des Veranstalters bei !!!
zutreffendes bitte ankreuzen
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(wird von der Bewilligungsbehörde ausgefüllt)
Beantragt:
EUR
Bewilligt:
Gezahlt:
EUR
Teilnehmer
EUR
EUR
(Datum, Unterschrift)
(Datum, Unterschrift)
x __________ Tage x ____________
______________________________
______________________________
_______________________
_______________
Teilnehmer
Vorname
Vorname
Name
Vorname
geboren am
geboren am
geboren am
Name
Name
zutreffendes bitte ankreuzen
Weitere erforderliche Angaben
Ich bin alleinerziehend und beziehe Arbeitslosengeld
Ich/Wir beziehen Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe
Ich/Wir sind Inhaber eines Familenpasses
Ich/Wir sind Geringverdiener
Bitte die entsprechenden Bescheide vorlegen oder als Kopie beifügen!
Die Zuwendung soll an
Vorname
Name
mich/uns auf folgendes Konto
Institut
Bankleitzahl
Kontonummer
den Träger der Maßnahme
überwiesen werden.
Ich/Wir versichern, vorstehende Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben und füge/n meinem/unserem Antrag die erforderlichen Kopien bei.
Datum und Unterschrift des Antragsstellers
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Träger der Maßnahme
Dieses Blatt ist vom Träger der Maßnahme auszufüllen, wenn die Zuwendung an den Träger gezahlt werden soll.
Das Kind/die Kinder
Vorname
Vorname
Name
Vorname
geboren am
geboren am
geboren am
Name
Name
wurden für die Teilnahme an der Maßnahme
Ort der Veranstaltung
Erholungsreise nach
Ort der Veranstaltung
Ferienspiele in
bis
in der Zeit vom
verbindlich angemeldet.
Der Teilnehmerbetrag beträgt
EUR
Der Träger der Maßnahme beantragt eine
% ige Vorauszahlung des Teilnehmerbetrages.
Institut
Bankleitzahl
Kontonummer
Kontonummer des Trägers der Maßnahme
Die Abtretungserklärung des Zuwendungsempfängers liegt bei
Der Träger der Maßnahme erklärt sich mit seiner Unterschrift, dass bei Ncihtteilnahme des angemeldeten Kindes, die Vorauszahlung an den Zuwendungsgeber zurückerstattet wird.
Datum und Unterschrift des Trägers
Stempel des Trägers
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bis
in Höhe von
Ort der Veranstaltung
eine Erholungsreise nach
Ort der Veranstaltung
Ferienspiele in
in der Zeit vom
EUR
dem Träger überwiesen wird.
Ich/Wir sind verpflichtet, der Bewilligungsbehörde alle sich ändernden Angaben unverzüglich zu melden.
Ort, Datum und Unterschrift des Antragsstellers/des Erziehungsberechtigten
Name
Vorname
Name
Vorname
Name
Vorname
Hiermit erkläre ich mich/erklären wir uns einverstanden, dass die mir/uns gewährte Zuwendung für
für das Kind/die Kinder
Name und Anschrift des/der Erziehungsberechtigten
Abtretungserklärung
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bis
Der Teilnehmerbetrag beträgt
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Eingangsvermerk - Empfänger
Hiermit bestätigen wir, dass das Kind / die Kinder
Name
Vorname
verbindlich für die
Ort der Veranstaltung
Anmeldebestätigung
Stadtverwaltung Görlitz
Dezernat II
SG Förderung Jugendarbeit / Kindertagesstätten
Hugo-Keller-Straße 14
02826 Görlitz
Name
Vorname
Name
Vorname
Erholungsreise nach
Ort der Veranstaltung
Ferienspiele in
in der Zeit vom
angemeldet wurde / wurden.
EUR pro Kind
Datum und Unterschrift des Veranstalters
Stempel des Veranstalters
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bis
Der Teilnehmerbetrag in Höhe von
Eingangsvermerk - Formularserver
Eingangsvermerk - Empfänger
Hiermit bestätigen wir, die Teilnahme von
Name
Vorname
Ort der Veranstaltung
Teilnahmebestätigung
Stadtverwaltung Görlitz
Dezernat II
SG Förderung Jugendarbeit / Kindertagesstätten
Hugo-Keller-Straße 14
02826 Görlitz
am Kinderferienlager in
Ort der Veranstaltung
an der Ferienfreizeit in
in der Zeit vom
EUR wurde bezahlt
Datum und Unterschrift des Veranstalters
Stempel des Veranstalters
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