Anzeige
Tierärztliche Hausapotheke
Antragsteller
Telefon
Fax
Straße
PLZ
Name
Landratsamt Bautzen
Lebensmittelüberwachungs- und Veterinäramt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Haus-Nr.
Ort
Land
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Seite 1 von 2
© Landratsamt Bautzen 03/2021
Name/Vertreter (bei juristischer Person)
Vorname(n)
Name
Juristische Person
Bei GbR: Anzahl Gesellschafter
Register-Nr.
Ort des
Registers
Land des
Registers
Abweichender Geburtsname
weiblich
männlich
Staatsangehörigkeit
Geburtsland
Geburtsort
Geburtsdatum
Wohnanschrift
E-Mail
Handy
bei Nicht-EU-Bürgern: Aufenthaltsgenehmigung erforderlich
Ausstellungsbehörde
Ausgestellt am
unbefristet
befristet
Gültig bis
Nachname
der Mutter
Auflagen, Beschränkungen
Straße
PLZ
Haus-Nr.
Ort
Hiermit zeige(n) ich/wir an, dass ich/wir seit/ab
Datum
in (Ort der Apotheke)
eine tierärztliche Hausapotheke betreibe(n).
© Landratsamt Bautzen 03/2021
Seite 2 von 2
neue tierärtzliche Hausapotheke
Ort, Datum
Unterschrift Lebensmittelunternehmer
Die Informationen des Lebensmittel- und Veterinäramtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Lebensmittelueberwachungsamt/Datenschutz_Lueva.pdf
Es handelt sich um eine:
Anschriftenänderung
Kleintierpraxis
Pferdepraxis
Übernahme der tierärztlichen Hausapotheke oder Praxisräume eines Tierarztes. In diesem Fall veranlassen Sie bitte die Abmeldung durch diesen.
Überwiegende beabsichtigte Tätigkeit im Bereich
Großtierpraxis
Geflügelpraxis
Sprechzeiten der Praxis
Es sollen Betäubungsmittel bezogen werden
auf Abgabebelegverfahren der Bundesopiumstelle
(gem. den §§ 2 und 4 Betäubungsmittel-Binnenhandelsverordnung).
ja
nein
noch unbestimmt
mittels Betäubungsmittelrezept (gem. § 8 der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung).
ja
nein
noch unbestimmt
Ich/Wir lagere(n) Arzneimittel außerhalb der Hausapotheke und bringe(n) sie in den Verkehr.
ja, und zwar
nein
Telefon
Fax
Straße
PLZ
Haus-Nr.
Ort
Notwendige Unterlagen
beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde
wurde beantragt und wird nachgereicht
als Anlage beigefügt