Formular

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5.4 Erhebliche Änderungen des Einkommens gegenüber dem Vorvorjahr (§ 135 Absatz 2 SGB IX)

ja, weil

nein

(Begründung für die Änderung des Einkommens)

5.5 Vermögen (§ 139 SGB IX)

Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte mit einer gewissen Wertigkeit. Besitzen Sie Vermögen?

ja (bitte Nachweise beifügen und Jahresbeträge eintragen)

nein

Bargeld

Guthaben auf Konten

IBAN

Kreditinstitut
(lückenlose Kopien von Kontoauszügen der letzten drei Monate vor Antragstellung beifügen)

Wertpapiere

Kurswert

Nennwert

Ansprüche aus
Kapitalversicherungen

Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen

Versicherungssumme

aktueller Rückkaufwert

Immobilienbesitz/auch Miteigentum

Art, Lage, Flur, Flurstück

Verkehrswert

aktuelle Nutzung

Kraftfahrzeuge

Hersteller und Typ

Baujahr

Sonstiges

Art des Vermögens

Genaue Bezeichnung

Sonstiges

Art des Vermögens

(Art der Wertpapiere)

(Grundbuchauszüge beifügen)

Entwickeln sich im Jahr der Antragstellung die Einkünfte bzw. Renten gegenüber dem Vorvorjahr (vgl. Angaben zu 5.2 und 5.3) voraussichtlich um mehr als 15 % nach oben oder unten? (z. B. aufgrund Wechsel des Arbeitsverhältnisses von Vollzeitbeschäftigung in Teilzeitbeschäftigung oder umgekehrt, Rentenbeginn, Arbeitslosigkeit usw.)

Art des Vermögens

Antragsteller
in EUR

nicht getrennt lebender Partner
in EUR

Genaue Bezeichnung

Falls ja, wer ist der Erblasser (Verwandtschaftsverhältnis)?

Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters

Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter

https://www.landkreis-bautzen.de/download/Sozialamt/Merkblatt_Sozialhilfe_Datenschutz.pdf

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Eingliederungshilfe mitzuteilen.

Mir ist bekannt, dass ich u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zu viel erhaltenen Leistungen zurückzahlen muss. Weiterhin kann der Träger der Eingliederungshilfe ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten.

Die hier erhobenen Daten sind zur Bearbeitung beim Leistungsträger, dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe bestimmt. Diese Sozialdaten dienen ausschließlich dem Zweck über den von Ihnen beantragte Leistung entscheiden zu können. Die im §§ 67 ff. des SGB X genannten Regelungen zum Schutz von Sozialdaten werden beachtet. Die Übermittlung von Daten erfolgt im gesetzlich zulässigen Rahmen.

Belehrung

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Name des
Erblassers

Vorname

Name des
Schenkers

Vorname

Straße

Haus-Nr.

PLZ

Ort

Ortteil

Zeitpunkt, Anlass, Art und Wert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben)

6. Bankverbindung des Antragstellers

IBAN

BIC

Kreditinstitut

Name

Vorname

Bestehen offene Erbansprüche?

nein

Art

Art des erwarteten nachlasses/Wert

Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?

ja und zwar wie folgt:

nein

Name des
Beschenkten

Vorname

Die nächste EUTB in Ihrer Nähe finden Sie unter:

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Hinweisblatt

Sozialamt

zum Antrag auf Eingliederungshilfe

Medizinische Rehabilitation: Ziel dieser Leistung ist es, die aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkte Leistungsfähigkeit eines Menschen soweit wie möglich wiederherzustellen. Die Leistungen können ambulant oder stationär erbracht werden, wobei ambulant meist Vorrang hat. Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden überwiegend von anderen Reha-Trägern wie z. B. der Krankenkassen erbracht .

Teilhabe am Arbeitsleben : Ziel dieser Leistung ist es, die Erwerbsfähigkeit von Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit möglichst dauerhaft zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen. Ein Großteil der Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben in Kostenträgerschaft der Eingliederungshilfe (KSV) entfällt dabei auf Leistungen in Werkstätten für behinderte Menschen oder das Budget für Arbeit .

Teilhabe an Bildung : Ziel dieser Leistung ist es, allen Menschen mit Behinderung die aktive Beteiligung an allen Bildungsformen zu ermöglichen. Folgende Hilfen sind dabei möglich:

· Hilfen zur Schulbildung,

· Hilfen zur schulischen Berufsausbildung,

· Hilfen zur Hochschulbildung und

· Hilfen zur schulischen und hochschulischen beruflichen Weiterbildung.

Soziale Teilhabe : Ziel dieser Leistung ist es, Menschen mit Behinderungen bei der selbstbestimmten und eigenständigen Bewältigung des Alltages einschließlich der Tagesstrukturierung zu unterstützen, um so dieser Personengruppe eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern. Leistungen zur sozialen Teilhabe umfassen insbesondere:

· Leistungen für Wohnraum (z. B. behindertengerechte Anpassung der bisher genutzten Wohnung)

· Assistenzleistungen (z. B. Elternassistenzen, begleitete Elternschaft),

· Leistungen zur Betreuung in einer Pflegefamilie

· Leistungen zum Erhalt und Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten (z. B. Vorbereitung auf

die Teilhabe am Arbeitsleben, Befähigung, sich ohne fremde Hilfe im Verkehr zu bewegen),

· Leistungen zur Förderung der Verständigung bei Hör- oder Sprachbehinderung

(z. B. Hilfen durch Gebärdendolmetscher),

· Leistungen zur Mobilität (z. B. Leistungen zur Beförderung, insbesondere durch einen

Beförderungsdienst, Leistungen für ein Kraftfahrzeug),

· Hilfsmittel, sofern keine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht (z. B. barrierefreie Computer

und deren Unterweisung im Gebrauch)

· Besuchsbeihilfen (z. B. Fahrtkostenerstattung für Familienheimfahrten in besonderen Wohnformen).

Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (EUTB) - § 32 SGB IX

Zur Stärkung der Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Menschen fördert das Bundesministerium für Arbeit und Soziales ein von Leistungsträgern und Leistungserbringern unabhängiges ergänzendes Beratungsangebot.

Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter:

https://www.teilhabeberatung.de

https://www.teilhabeberatung.de/de-ls/beratung/beratungsangebote-der-eutb