Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Erklärung über Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie Aufenthalts- und Erwerbszeiten
im Ausland zum Antrag auf Leitungen
1. Hilfesuchender/Leistungsberechtigter
2. Ausländische Einkommen
Ehepartner/Lebensgefährte
(betrifft alle Einkommen aus Renten oder sonstige regelmäßige Einkünfte, auch wenn die Zahlungen auf ein Konto außerhalb von Deutschland erfolgen)
Rente wegen Berufsunfähigkeit
andere Renten oder sonstige Zahlungen
(einschließlich Nachweise)
Hilfe zum Lebensunterhalt
(Drittes Kapitel SGB XII)
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
(Viertes Kapitel SGB XII)
sonstigen Leistungen der Sozialhilfe
(Fünftes bis Neuntes Kapitel SGB XII)
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Hilfesuchender Leistungs- berechtigter
3. Ausländische Vermögenswerte
(betrifft auch die Vermögenswerte in Ihrer früheren Heimat)
Sonstige Geldanlagen (z.B. Fonds, Bausparverträge, Lebensversicherung)
Sonstige Vermögensgegenstände
(einschließlich Nachweise)
Warum wurde das Haus/der Grundbesitz/die Eigentumswohnung nicht vor der Einreise nach Deutschland veräußert? Was stand oder steht der Veräußerung entgegen?
(einschließlich Nachweise)
Ehepartner/Lebensgefährte
Hilfesuchender Leistungs- berechtigter
Ehepartner/Lebensgefährte
Hilfesuchender Leistungs- berechtigter
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4. Aufenthalts-/Erwerbszeiten im Ausland
Anstellungsverhältnis/Arbeitgeber
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekant, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss. Die entsprechenden Belege habe ich beigefügt.
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Unterschrift des Antragstellers
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