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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name
Straße
PLZ
Land
Ort
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Vermögenserklärung
Anlage zum Antrag auf Leistungen
nach dem SGB XII
1. Hilfesuchender/Leistungsberechtigter
zum Antrag auf Leistungen nach dem
Rechtsgrundlage
Art der Hilfe
Name
Ort
PLZ
Vorname
Straße
Haus-Nr.
Geburtsdatum
2. Angaben zum Vermögen
1. Der Hilfesuchende/Leistungsberechtigte besitzt
2. Art des Vermögens
Hilfesuchender/
Leistungsberechtigter
Ehepartner 
Eltern, bei minder-
jährigen Kindern
Bargeld
Bank- und Sparguthaben (auch aus Sparverträgen, z. B. vermögenswirksames Sparen, Bausparverträge)
Name der Bank, Sparkasse, Bausparkasse u. Konto-Nr.
Bei anderen Banken, Sparkassen oder sonstigen Instituten werden keine weiteren Konten unterhalten.
Wertpapiere, Aktien, Pfandbriefe
Bezeichnung, Stück, Nettowert je Stück, derzeitiger Kurs
Riesterverträge (auch bereits ausgezahlte bzw. künftig auszuzahlende)
Name Versicherung, Vertragsnummer
Wert/Betrag (EUR)
Wert/Betrag (EUR)
Wert/Betrag (EUR)
© Landratsamt Bautzen 11/2021
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Sonstiges Vermögen (z. B. Sachwerte, PKW, Wohnwagen, Schmuckstücke, Lebensversicherung)
Bezeichnung
Sonstige Vermögenswerte oder vermögensrechtliche Ansprüche
(z. B. aus Darlehen, Erbteil, Lastenausgleich, Vermögensauseinandersetzungen zwischen Ehepartnern, Altenteilsverträgen, Überlassungsverträgen, Leibrentenverträgen)
Bezeichnung, Schuldner
Haus- und Grundbesitz
(z. B. Eigentumswohnwohnungen, Ferienwohnungen, Bauplätze, sonstiger Landbesitz - Lage)
Einheitswert
Verkehrswert
Art
Viehbestand
Anlage- und Betriebsvermögen
Art, Vehrkehrswert
Art, Vehrkehrswert, Belastungen
Einheitswert
Verkehrswert
Hilfesuchender/
Leistungsberechtigter
Ehepartner 
Eltern, bei minder-
jährigen Kindern
Wert/Betrag (EUR)
Wert/Betrag (EUR)
Wert/Betrag (EUR)
Art des Vermögens
Art
3. Früheres Vermögen
In den letzten zehn Jahren vor der Beantragung der Leistungen hat der Hilfesuchende/Leistungsberechtigte
Datum
Rechtsgeschäft
Art des Vermögens
Wert (EUR)
Empfänger
4. Bemerkungen, ergänzende Angaben
(z .B. vorgesehener Verwendungszweck des Vermögens; sonstiges, bisher nicht näher bezeichnetes Vermögen)
Vermögenswerte
© Landratsamt Bautzen 11/2021
© Landratsamt Bautzen 11/2021
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5. Erklärung
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Mir ist bekannt, dass die Verpflichtung besteht, das hilfegewährende Amt über Änderungen in meinen/unseren Vermögensverhältnissen unverzüglich zu unterrichten. Unwahre oder unvollständige Angaben bezüglich des Vermögens können strafrechtlich verfolgt werden (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug - ).

Die Angaben in diesem Vordruck werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch erhoben. Die Angaben werden zur Prüfung der Leistungsvorraussetzungen benötigt. Bei fehlender Mitwirkung des/der Betroffenen kann die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.
Ort, Datum
Unterschrift erklärende Person/en (Name, Vorname)
Unterschrift Behörde 1)
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Sozialamt/Merkblatt_Sozialhilfe_Datenschutz.pdf
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Sozialamt/Merkblatt_Sozialhilfe_Datenschutz.pdf
1) Soweit Erklärung zur Niederschrift bei der Behörde abgegeben wird.