Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
1. Hilfesuchender/Leistungsberechtigter
Anlage zum Antrag auf Leistungen
nach dem SGB XII
zum Antrag auf Leistungen nach dem
1. Der Hilfesuchende/Leistungsberechtigte besitzt
keinerlei Vermögen, Vermögenswerte oder vermögenswerte Ansprüche irgendwelcher Art.
nachfolgend näher bezeichnetes Vermögen
Hilfesuchender/
Leistungsberechtigter
Eltern, bei minder-
jährigen Kindern
Bank- und Sparguthaben (auch aus Sparverträgen, z. B. vermögenswirksames Sparen, Bausparverträge)
Name der Bank, Sparkasse, Bausparkasse u. Konto-Nr.
Bei anderen Banken, Sparkassen oder sonstigen Instituten werden keine weiteren Konten unterhalten.
Wertpapiere, Aktien, Pfandbriefe
Bezeichnung, Stück, Nettowert je Stück, derzeitiger Kurs
Riesterverträge (auch bereits ausgezahlte bzw. künftig auszuzahlende)
Name Versicherung, Vertragsnummer
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Sonstiges Vermögen (z. B. Sachwerte, PKW, Wohnwagen, Schmuckstücke, Lebensversicherung)
Sonstige Vermögenswerte oder vermögensrechtliche Ansprüche
(z. B. aus Darlehen, Erbteil, Lastenausgleich, Vermögensauseinandersetzungen zwischen Ehepartnern, Altenteilsverträgen, Überlassungsverträgen, Leibrentenverträgen)
Haus- und Grundbesitz
(z. B. Eigentumswohnwohnungen, Ferienwohnungen, Bauplätze, sonstiger Landbesitz - Lage)
Anlage- und Betriebsvermögen
Art, Vehrkehrswert, Belastungen
Hilfesuchender/
Leistungsberechtigter
Eltern, bei minder-
jährigen Kindern
In den letzten zehn Jahren vor der Beantragung der Leistungen hat der Hilfesuchende/Leistungsberechtigte
weder veräußert, übertragen noch verschenkt.
wie nachfolgend aufgeführt veräußert, übertragen bzw. verschenkt:
4. Bemerkungen, ergänzende Angaben
(z .B. vorgesehener Verwendungszweck des Vermögens; sonstiges, bisher nicht näher bezeichnetes Vermögen)
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Mir ist bekannt, dass die Verpflichtung besteht, das hilfegewährende Amt über Änderungen in meinen/unseren Vermögensverhältnissen unverzüglich zu unterrichten. Unwahre oder unvollständige Angaben bezüglich des Vermögens können strafrechtlich verfolgt werden (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug - ).
Die Angaben in diesem Vordruck werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch erhoben. Die Angaben werden zur Prüfung der Leistungsvorraussetzungen benötigt. Bei fehlender Mitwirkung des/der Betroffenen kann die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.
Unterschrift erklärende Person/en (Name, Vorname)
1) Soweit Erklärung zur Niederschrift bei der Behörde abgegeben wird.
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
© Landratsamt Bautzen 05/2020