LRABZ_00123

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Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen

Bescheinigung
zur Kranken- und Pflegeversicherung

Name

Vorname

Angaben zum Antragsteller

Geburtsdatum

Straße

Haus-Nr.

PLZ

Ort

Ortsteil

Telefon

ist in unsem Unternehmen (siehe Stempel/Unterschrift) wie folgt versichert:

1. Angaben zur Art der Krankenversicherung

Der Monatsbeitrag beträgt

EUR

2. Angaben zur Art der Pflegeversicherung

Der Monatsbeitrag beträgt

EUR

Der Antragsteller ist ausschließlich beitragspflichtig versichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10 SGB V.

Der Antragsteller ist freiwillig versichert nach § 9 SGB V.

Der Antragsteller ist freiwillig versichert mit Beitragsberechnung nach § 240 Abs. 4 S.2 SGBV.

Der Antragsteller ist beitagspflichtig versichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGBV.

Der Antragsteller ist privat versichert.
Es handelt sich nicht um eine bloße Zusatzversicherung oder beitragsfreie Versicherung.

Der Antragsteller ist beitragspflichtig versichert nach § 20 Abs. 1 Nr. 9 oder Nr. 10 SGB XI.

Der Antragsteller ist Pflichtmitglied mit Beitragsberechnung nach § 57 Abs. 4 SGB XI.

Der Antragsteller ist Pflichtmitglied nach § 20 Abs. 1 Nr. 12 oder § 20 Abs. 3 SGB XI.

Der Antragsteller ist nach § 23 SGB XI privat versichert (Voraussetzungen nach § 61 Abs. 5 SGB XI sind erfüllt).

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Datum

Stempel und Unterschrift des Versicherungsunternehmens

3. Angaben zum Versicherungsunternehmen und zum Versicherungsvertrag

Zusatzangaben (nur bei privaten Krankenversicherungsunternehmen):
Unser Unternehmen erfüllt die Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V.

Wir sind ein(e)

Aus der beitragspflichtigen Versicherung können Leistungen beansprucht werden, die der Art nach den Leistungen des SGB V entsprechen.
(Hinweis: Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld muss nicht bestehen.)

Die Leistungen aus dem bestehenden Versicherungsvertrag sind auf einem bestimmten Anteil der erstattungsfähigen Kosten begrenzt.
(Teilversicherung/Prozenttarif)

Telefonnummer des Versicherungsunternehmens (für Rückfragen)

gesetzliche Krankenkasse/Ersatzkasse/Betriebskrankenkasse

Privates Krankenversicherungsunternehmen

nein