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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe
nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)
hier: Mobilitätshilfen für Menschen mit Behinderungen
zur Inanspruchnahme von Fahrdienstleistungen
Nicht getrennt lebende Lebenspartner, minder-
jährige Kinder und/oder Eltern die im Haushalt leben
1. Persönliche Verhältnisse
Um sachgerecht über Ihren Antag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift des Antragstellers oder seines gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).
Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.
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Fahrdienstleistungen werden für folgende Zwecke benötigt
Es wurden bereits für denselben Zweck bei einem anderen Rehabilitationsträger ein Antrag auf Erbringung der Leistung gestellt.
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Wohnort vor der Heimunterbringung
Besteht eine gerichtliche Betreuung bzw. eine Vollmacht? (bitte Nachweis vorlegen)
Besteht eine Behinderung?
Wenn ja, welche Art von Behinderung?
Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis?
Sind Sie in der Lage, öffentliche Verkehrsmittel in erforderlichem Umfang zu benutzen?
Wenn nein, bitte Gründe benennen:
Ist im Haushalt ein Kraftfahrzeug vorhanden?
Wenn ja, wurde das Kraftfahrzeug öffentlich bezuschusst?
Kann das Kraftfahrzeug in erforderlichem Umfang benutzt werden?
Wenn nein, bitte Gründe benennen:
2. Wirtschaftliche Verhältnisse
2.1 Bezug von Transferleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes (§ 138 Abs. 1 Nr. 8 SGB IX)
Werden aktuell Transferleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes bezogen?
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nichtselbständiger
Arbeit
Wurden im Vorvorjahr Renten bezogen?
2.2 Einkünfte des Vorvorjahres (§ 135 Abs.1, 1. Alternative SGB IX)
Wurden im Vorvorjahr Einkünfte nach § 2 Abs.2 EStG erzielt?
Die Angaben zum Einkommen der Eltern sind nur bei minderjährigen antragstellenden Personen erforderlich!
für diese Einkünfte werden folgende
zur Sozialversicherung entrichtet
Arbeitslosen-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Sonstiges (andere Einkünfte ohne Renten)
2.3 Renten des Vorvorjahres (§ 135 Abs.1, 2. Alternative SGB IX)
der gesetzlichen
Rentenversicherung
Die Angaben zum Einkommen der Eltern sind nur bei minderjährigen antragstellenden Personen erforderlich!
der privaten
Rentenversicherung
Sonstiges
(z. B. aus dem Ausland)
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2.4 Erhebliche Änderungen des Einkommens gegenüber dem Vorvorjahr (§ 135 Abs.2 SGB IX)
Entwickeln sich im Jahr der Antragstellung die Einkünfte bzw. Renten gegenüber dem Vorvorjahr (vgl. Angaben zu 2.2 und 2.3) voraussichtlich um mehr als 15 % nach oben oder unten? (z.B. aufgrund Wechsel des Arbeitsverhältnisses von Vollzeitbeschäftigung in Teilzeitbeschäftigung oder umgekehrt, Rentenbeginn, Arbeitslosigkeit etc. )
(Begründung für die Änderung des Einkommens)
2.5. Vermögen (§ 139 SGB IX)
Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte mit einer gewissen Wertigkeit. Besitzen Sie Vermögen?
Die Angaben zum Einkommen der Eltern sind nur bei minderjährigen antragstellenden Personen erforderlich!
Kreditinstitut
(lückenlose Kopien von Kontoauszügen der letzten drei Monate vor Antragstellung beifügen)
Ansprüche aus
Kapitalversicherungen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
(Grundbuchauszüge
beifügen)
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Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen
(z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?
Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Eingliederungshilfe mitzuteilen.
Mir ist bekannt, dass ich u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zu viel erhaltenen Leistungen zurückzahlen muss. Weiterhin kann der Träger der Eingliederungshilfe ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten.
Die hier erhobenen Daten sind zur Bearbeitung beim Leistungsträger, dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe bestimmt. Diese Sozialdaten dienen ausschließlich dem Zweck über den von Ihnen beantragte Leistung entscheiden zu können. Die im §§ 67 ff. des SGB X genannten Regelungen zum Schutz von Sozialdaten werden beachtet. Die Übermittlung von Daten erfolgt im gesetzlich zulässigen Rahmen.
Zeitpunkt, Anlass, Art und Wert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben)
3. Bankverbindung des Antragstellers