Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe
nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)
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Aktenzeichen
Erstantrag
hier: Mobilitätshilfen für Menschen mit Behinderungen
        zur Inanspruchnahme von Fahrdienstleistungen
Folgeantrag
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Antragsteller
Nicht getrennt lebende Lebenspartner, minder-
jährige Kinder und/oder Eltern die im Haushalt leben
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort/-kreis
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Wohnort
E-Mail
1. Persönliche Verhältnisse
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Hinweise
Um sachgerecht über Ihren Antag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift des Antragstellers oder seines gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).

Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.

Verwandtschafsverhältnis
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Fahrdienstleistungen werden für folgende Zwecke benötigt
Es wurden bereits für denselben Zweck bei einem anderen Rehabilitationsträger ein Antrag auf Erbringung der Leistung gestellt.
ja, bei
nein
Heimunterbringung?
ja, Kostenträger
nein
Wohnort vor der Heimunterbringung
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Besteht eine gerichtliche Betreuung bzw. eine Vollmacht? (bitte Nachweis vorlegen)
nein
ja
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Name
Vorname
Besteht eine Behinderung?
ja
nein
Wenn ja, welche Art von Behinderung?
Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis?
ja (bitte Kopie beifügen)
nein (bitte ärztliches Attest beifügen)
Merkzeichen
GdB
Sind Sie in der Lage, öffentliche Verkehrsmittel in erforderlichem Umfang zu benutzen?
nein
ja
Wenn nein, bitte Gründe benennen:
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Ist im Haushalt ein Kraftfahrzeug vorhanden?
nein
ja
Wenn ja, wurde das Kraftfahrzeug öffentlich bezuschusst?
nein
ja
Kann das Kraftfahrzeug in erforderlichem Umfang benutzt werden?
ja
Wenn nein, bitte Gründe benennen:
2. Wirtschaftliche Verhältnisse
2.1 Bezug von Transferleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes (§ 138 Abs. 1 Nr. 8 SGB IX)
Werden aktuell Transferleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes bezogen?
nein
ja, (bitte aktuellen Bescheid beifügen)
Arbeitslosengeld II/Sozialgeld
Sozialhilfe oder Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII
Ergänzende Hilfen zum Lebensunterhalt nach § 27 a BVG oder vergleichbare Leistungen
nein    (In diesem Fall bitte Angaben unter 2.2 bzw. 2.3 vornehmen.)
Einkünfte im
Antragsteller
nichtselbständiger
Arbeit
nein
Kranken-
versicherung
Wurden im Vorvorjahr Renten bezogen?
ja   (bitte Rentenbescheid(e) beifügen und Brutto-Jahresbeträge eintragen)
nein
2.2 Einkünfte des Vorvorjahres (§ 135 Abs.1, 1. Alternative SGB IX)
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Wurden im Vorvorjahr Einkünfte nach § 2 Abs.2 EStG erzielt?
Jahr
aus
Partner
Mutter
Vater
Die Angaben zum Einkommen der Eltern sind nur bei minderjährigen antragstellenden Personen erforderlich!
in EUR
in EUR
in EUR
in EUR
für diese Einkünfte werden folgende
Pflichtbeiträge
zur Sozialversicherung entrichtet
Pflege-
versicherung
Renten-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Kranken-
versicherung
Pflege-
versicherung
Renten-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Kranken-
versicherung
Pflege-
versicherung
Renten-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
Kranken-
versicherung
Pflege-
versicherung
Renten-
versicherung
Arbeitslosen-
versicherung
selbständiger Arbeit
Kapitalvermögen
Vermietung/Verpachtung
Sonstiges (andere Einkünfte ohne Renten)
2.3 Renten des Vorvorjahres (§ 135 Abs.1, 2. Alternative SGB IX)
Renteneinkünfte im
Antragsteller
der gesetzlichen
Rentenversicherung
Jahr
aus
Partner
Mutter
Vater
Die Angaben zum Einkommen der Eltern sind nur bei minderjährigen antragstellenden Personen erforderlich!
in EUR
in EUR
in EUR
in EUR
der privaten
Rentenversicherung
Altersvorsorgeverträgen
Pensionsfonds
Pensionskassen
Direktversicherungen
Sonstiges
(z. B. aus dem Ausland)
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2.4 Erhebliche Änderungen des Einkommens gegenüber dem Vorvorjahr (§ 135 Abs.2 SGB IX)
Entwickeln sich im Jahr der Antragstellung die Einkünfte bzw. Renten gegenüber dem Vorvorjahr (vgl. Angaben zu 2.2 und 2.3) voraussichtlich um mehr als 15 % nach oben oder unten? (z.B. aufgrund Wechsel des Arbeitsverhältnisses von Vollzeitbeschäftigung in Teilzeitbeschäftigung oder umgekehrt, Rentenbeginn, Arbeitslosigkeit etc. )

ja, weil
nein
(Begründung für die Änderung des Einkommens)
2.5. Vermögen (§ 139 SGB IX)
Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte mit einer gewissen Wertigkeit. Besitzen Sie Vermögen?
ja    (bitte Nachweise beifügen und Jahresbeträge eintragen)
nein
Art des Vermögens
Antragsteller
Bargeld
Mutter
Vater
Die Angaben zum Einkommen der Eltern sind nur bei minderjährigen antragstellenden Personen erforderlich!
in EUR
in EUR
in EUR
Guthaben auf Konten
IBAN
Kreditinstitut
(lückenlose Kopien von Kontoauszügen der letzten drei Monate vor Antragstellung beifügen)
Wertpapiere
Kurswert
Nennwert
Ansprüche aus
Kapitalversicherungen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Versicherungssumme
aktueller Rückkaufwert
Grundstücke
Lage, Flur, Flurstück
Lage, Flur, Flurstück
Lage, Flur, Flurstück
Verkehrswert
aktuelle Nutzung
Kraftfahrzeuge
Hersteller und Typ
Baujahr
Sonstiges
Art des Vermögens
Genaue Bezeichnung
Sonstiges
Art des Vermögens
Genaue Bezeichnung
(Art der Wertpapiere)
(Grundbuchauszüge
beifügen)
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen
(z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter  
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Sozialamt/Merkblatt_Sozialhilfe_Datenschutz.pdf
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Sozialamt/Merkblatt_Sozialhilfe_Datenschutz.pdf
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Eingliederungshilfe mitzuteilen.
Mir ist bekannt, dass ich u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zu viel erhaltenen Leistungen zurückzahlen muss. Weiterhin kann der Träger der Eingliederungshilfe ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten.
Die hier erhobenen Daten sind zur Bearbeitung beim Leistungsträger, dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe bestimmt. Diese Sozialdaten dienen ausschließlich dem Zweck über den von Ihnen beantragte Leistung entscheiden zu können. Die im §§ 67 ff. des SGB X genannten Regelungen zum Schutz von Sozialdaten werden beachtet. Die Übermittlung von Daten erfolgt im gesetzlich zulässigen Rahmen.
Belehrung
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ja und zwar wie folgt
nein
Name des
Schenkers
Vorname
Name des
Beschenkten
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortteil
Zeitpunkt, Anlass, Art und Wert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben)
3. Bankverbindung des Antragstellers
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Name
Vorname