Seite 1 von 2
Absender
Name*
Straße*
PLZ*
Land*
Ort*
Zum Drucken des Formulars (z. B. für das händische Ausfüllen) nutzen Sie folgende Schaltfläche:
© Landratsamt Bautzen 03/2022
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Gemeinsame Festlegung
zum Schutz des Kindes
1. Zwischen den Personensorgeberechtigten
und der Institution
vertreten durch die beauftragte Fachkraft
betreffs der Entwicklung von
Am heutigen Tag
(Datum) wurden bezüglich des oben genannten Kindes/Kinder
folgende Anhaltspunkte einer Gefährdung besprochen:
(Alles was Mitarbeiter als gefährdend aufgefallen ist bzw. durch Dritte gemeldet oder in der Beratung als gefährdet bewertet wurde.)
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Name
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Name
Vorname
Name
Vorname
Geburtsdatum
Name
Vorname
Geburtsdatum
Seite 2 von 2
© Landratsamt Bautzen 03/2022
2. Zur Abwendung der Gefährdung wird folgende Vereinbarung getroffen:
Ich/Wir
verpflichte/n mich/uns innerhalb:
(Ziele mit Zeitfenster versehen - was ist innerhalb der o. g. Zeiträume wirklich umsetzbar?)
(Beispiel: 1 Tag - Frühstück mitgeben, 1-2 Wochen-Antrag stellen, abgeben...)
eines Tages:
einer Woche:
zwei Wochen:
eines Monats:
Eine Auswertung der Verpflichtung erfolgt am
um
Uhr
durch
Ergebnis
(Festzulegen ist, wer, wann, wo überprüft und wie eine Einhaltung bzw. Nichteinhaltung festzustellen ist. Bei Überprüfung evtl. an die Schweigepflichtsentbindung gegenüber Dritten denken!)
Wird die Verpflichtung nicht eingehalten bzw. lässt sich die Familie nicht auf die Festlegung ein, hat das folgende Konsequenzen:
(Information an Jugendamt)
beauftragte Fachkraft
Personensorgeberechtigte
Leitung
weitere Anwesende
Die Informationen des Jugendamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Name
Vorname