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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name*
Straße*
PLZ*
Land*
Ort*
Zum Drucken des Formulars (z. B. für das händische Ausfüllen) nutzen Sie folgende Schaltfläche:
Landratsamt Bautzen
Gesundheitsamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
vom
Verwendungsnachweis
zum Bescheid des Landratsamtes Bautzen
Aktenzeichen
Empfänger der Zuwendung
Name*
Straße*
Haus-Nr.*
PLZ*
Ort*
Ortsteil*
Vorname*
Zweck der Zuwendung
1. Sachbericht
Darstellung der Verwendung der Zuwendung sowie des erzielten Erfolges und seiner Auswirkungen mit Erläuterungen im Einzelnen.
1.1 Gesamtaufwand und Finanzierung der Arbeiten oder Aufgaben, für die die Zuwendung gewährt
      ist (Zuwendungsbetrag, Eigenmittel, Beiträge Dritter, sonstige Fremdmittel):
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1.2 Eingehende Darstellung der Durchführung der Arbeiten oder Aufgaben, ihrer Erfolge und ihrer
      Auswirkungen; Angaben über die Verwendung der Zuwendung im Rahmen der Gesamtaus-
      gaben; Erläuterung über etwaige Veränderungen der veranschlagten Kosten und ihrer
      Finanzierung.
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2. Zahlenmäßiger Nachweis
Nr. des
Belegs
Tag der
Zahlung
Leistungspflichtiger oder Empfänger
sowie Grund der Zahlung
Einnahme
EUR
Ausgabe
EUR
Summe
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Nr. des
Belegs
Tag der
Zahlung
Leistungspflichtiger oder Empfänger
sowie Grund der Zahlung
Einnahme
EUR
Ausgabe
EUR
Summe
Abgleich
Summe der Einnahmen
Summe der Ausgaben
Bestand
oder
Mehrausgabe
Erklärung
Ich (Wir) erkläre(n), dass die oben genannten Zahlen mit den Belegen übereinstimmen. Die Angaben in den Belegen sind sachlich und rechnerisch richtig. Die Ausgaben waren notwendig. Es wurde nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit verfahren.
Ort, Datum
rechtsverbindliche Unterschrift
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