Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Hilfe im Rahmen des
Ambulant betreuten Wohnens
Datenschutzrechtliche Hinweise
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Mit dem Antragsformular Teil I und Teil II erhebt der Kostenträger (das Landratsamt Bautzen als Leistungsträger) von Ihnen erforderliche Daten, um den Antrag auf eine Leistung des ambulant betreuten Wohnens nach §§ 9 und 67 SGB XII sozialhilferechtlich und fachlich abzuklären und Ihren individuellen Hilfebedarf zu ermitteln. Übermittelt werden dürfen Angaben von Ihnen nur, wenn ein Gesetz das vorschreibt oder zulässt oder sofern Sie als Antragsteller bzw. Ihr gesetzlicher Vertreter dazu das schriftliche Einverständnis erklärt haben.
Die an der Beantragung der Leistung sowie an der Leistungserbringung beteiligten Personen und Stellen sind zur Einhaltung der Vorschriften zum Sozialdatenschutz gem. § 35 SGB I und §§ 67ff. SGB X verpflichtet.
Nach § 60 SGB I ist der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben (auch Unterlagen oder Beweismittel vorzulegen) und Veränderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des Kostenträgers (Landratsamt Bautzen) der Erteilung erforderlicher Auskünfte durch Dritte (z. B. einen Leistungserbringer/eine Einrichtung) einschließlich der Vorlage von Unterlagen durch diese zuzustimmen. Sofern Sie dieser Mitwirkungspflicht nicht nachkommen, kann die beantragte Hilfe ganz oder teilweise versagt werden.
1. Personenbezogene Daten des Antragstellers
2. Angaben zur Berufstätigkeit
3. Wohnsituation vor Maßnahmebeginn
5. Bisher genutzte Hilfeangebote
6. soziales Netzwerk/Unterstützungssystem
7. Sonstiges/Zusammenfassung der Anspruchsbegründenden Bedarfslage
9. Unterstützungsbedarf (Teil 2)
bei Erst-, Folgeanträgen und Abschlussbericht
Datum/Ort der Erstellung des Fragebogens
Aufnahme bereits erfolgt zum
Leistungserbringer/Ansprechpartner
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Gewöhnlicher Aufenthalt (gA)
(Aufenthaltsort in den letzten 2 Monaten vor Maßnahmebeginn/vor in Anspruch genommenen Hilfen.)
stationäre Einrichtung: welche
Wohnort 2 Monate vor letzter stationärer Einrichtung
5. Genutzte Hilfeangebote der letzten 2 Jahre
Ambulant betreutes Wohnen
Angebote des örtlichen Sozialhilfeträgers
Angebote der Jugendhilfe (bei unter 27-Jährigen)
6. Soziales Netzwerk/Unterstützungssystem
familiäre Unterstützung fehlt
soziale Unterstützung fehlt (Beziehungsmangel bedingt den Mangel an sozialen Ressourcen)
subjektive Einsamkeit (wenn Beziehungsmangel/Kontaktarmut als unangenehm empfunden werden)
Es bestehen/bestanden bis
unzumutbare Umstände, und zwar
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Zusammenfassung der antragsbegründenden Bedarfslage
Begründet in äußeren Umständen oder in der Person des Hilfesuchenden (Mehrfachnennung möglich)
Erhaltung/Beschaffung einer Wohnung
ungesicherte wirtschaftliche Lebensgrundlage
Erlangung oder Sicherung eines Arbeitsplatzes
gewaltgeprägte Lebensumstände
familiären oder sozialen Beziehungen
Besondere Lebensverhältnisse
fehlender/unzureichender Wohnraum
Entlassung aus geschlossener Einrichtung/oder bei vergleichbaren nachteiligen Umständen
Das Leben in der Gemeinschaft ist durch ausgrenzendes Verhalten des Hilfesuchenden oder eines Dritten wesentlich eingeschränkt im Zusammenhang mit
Nach Kenntnisnahme der datenschutzrechtlichen Hinweise am Anfang des Antragsformulars erklärt sich der Antragsteller bzw. der gesetzliche Vertreter damit einverstanden, dass
1. der Leistungserbringer (die Einrichtung) das Antragsformular mit den erhobenen Daten (Original) an den
Kostenträger weiterleitet
2. der Leistungserbringer (die Einrichtung) eine Kopie des Antragsformulars in die Dokumentation aufnimmt
Sofern die Einwilligung zu 1. nicht erteilt wird, muss der Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Vertreter den Antrag selbst an das Landratsamt, Sozialamt, schicken.
Datum, Unterschrift Antragsteller
Datum, Unterschrift ggf. gesetzlicher Vertreter/Bevollmächtigter
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter
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Wesentliche Angaben zum Grund der Antragstellung und/bzw. zum Unterstützungsbedarf
Welche Ziele sollen erreicht werden?
Durch welche Maßnahmen und in welchem Zeitraum sollen die Ziele erreicht werden?
Welche Ziele konnten nicht erreicht werden und was waren die Gründe dafür?
(Bitte Ziele den einzelnen Bereichen zuordnen.)
(Nur bei Folgeantrag und Abschlussbericht.)
Ist eine eventuelle Suchtproblematik vorrangig zu bearbeiten?
Kenntnisnahme und Bestätigung der Richtigkeit
(Bei Folgeantrag und Abschlussbericht: Es sind keine wesentlichen Änderungen zum Teil 1 eingetreten. Falls doch, bitte noch Teil 1 ausfüllen.)
Datum, Unterschrift Antragsteller
Datum, Unterschrift gesetzl. Vertreter
Datum, Unterschrift Leistungserbringer
Nicht mehr als eine A4 Seite schreiben. Bitte auf die wesentlichen und vordergründigen Maßnahmen und Ziele beschränken.
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter
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