unterer Randbereich 10 mm
Landratsamt Bautzen
Straßenverkehrsamt
Macherstraße 55
01917 Kamenz
Antrag auf Erteilung
einer Ausnahmegenehmigung
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Telefon (freiwillige Angabe)
Ich beantrage die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung
zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes
zum Tragen des Schutzhelmes
nach § 46 Abs. 1 Nr. 5 b StVO zur Befreiung von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes/zum Tragen des Schutzhelmes*
Zur Begründung meines Antrages weise ich auf die nachstehende ärztliche Bescheinigung hin.
Unterschrift des Antragstellers
Anlegen des Sicherheitsgurtes und Tragen des Schutzhelmes (§ 21a StVO)
Auf Grund des Untersuchungsergebnisses wird bescheinigt, dass
von der Pflicht zur Anlegung des Sicherheitsgurtes/zum Tragen des Schutzhelmes befreit werden muss, weil nach Abwägung aller Gründe aus ärztlicher Sicht die Gefahren, die sich beim Anlegen eines
Sicherheitsgurtes/Schutzhelmes ergeben können, schwerer sind, als die Gefahren, die bei einem Verkehrsunfall ohne den Schutz des Gurtes/Helmes eintreten.*
vorübergehenden Zustand, voraussichtliche Dauer bis
Unterschrift und Stempel des Arztes
Die Informationen des Straßenverkehrsamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.