1a. Angaben zur juristischen Person
Ort der
Eintragung
1b. Personalien (natürliche Person bzw. gesetzlicher Vertreter)
Bei weiteren gesetzlichen Vertretern ggf. Beiblatt verwenden.
bei Ausländern Aufenthaltsgenehmigung bis
erteilt durch
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Name/Bezeichnung
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Telefon
E-Mail
Absender
Name
Straße
Geburtsort
Name
Vorname
Geburtsname
(nur bei Abweichung)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Titel
Telefon
E-Mail
Nummer der Eintragung
PLZ
Land
Ort
Zum Drucken des Formulars (z.B. für das händische Ausfüllen) nutzen Sie folgende Schaltfläche:
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis

gemäß §33c Gewerbeordnung (GewO)

Spielgeräte mit Gewinnmöglichkeit

Haben Sie eine Eidesstattliche Versicherung/Vermögensauskunft abgegeben?
Ist ein Insolvenzverfahren anhängig?
Datum
Amtsgericht
2. Persönliche Verhältnisse
Ist oder war gegen Sie ein Strafverfahren anhängig?
Wird oder wurde gegen Sie ein Ordnungswidrigkeits- oder Strafverfahren wegen Verstößen bei einer Gewerbeausübung betrieben?
Ist oder war gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren gemäß § 35 GewO anhängig?
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Führungszeugnis für Behörde (§ 30 Abs. 5 BZRG)
* natürliche Person bzw. gesetzlicher Vertreter
3. Notwendige Unterlagen des Antragstellers*
Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
Bescheinigung in Steuersachen des zuständigen Finanzamtes
Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Zentralen Vollstreckungsgerichtes für den  Freistaat Sachsen
(www.vollstreckungsportal.de)
¹Entsprechende Unterrichtungen werden von der Industrie- und Handelskammer Dresden angeboten.
4. Erklärung
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Unterschrift
Datum
Informationen zum Datenschutz und zur Verarbeitung personenbezogener Daten sind über nachfolgenden Link abrufbar:
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Ordnungsamt/Datenschutzrechtliche_Informationen_Ordnungsamt_allgemein.pdf
Bescheinigung einer Industrie- und Handelskammer über die Unterrichtung über die notwendigen Kenntnisse zum Spieler- und Jugendschutz (§ 33c Abs. 2 Nr. 2 GewO)¹
Sozialkonzept (§33c Abs. 2 Nr. 3 GewO)²
Bei juristischen Personen und im Handelsregister eingetragenen Personengesellschaften (z. B. OHG, KG) aktueller Auszug aus Handelsregister
²In dem Sozialkonzept ist darzulegen, mit welchen Maßnahmen den sozialschädlichen Auswirkungen des Spielens an Geldspielgeräten vorgebeugt werden bzw. wie diese behoben werden sollen. Das Konzept ist auf das gesamte Unternehmen des Aufstellers bezogen, d. h. es umfasst den Gewerbetreibenden und seine  Angestellten. Bestandteile eines derartigen Konzepts sind u. a. Regelungen über die Schulung des Personals, Hinweise auf Beratungsangebote sowie die Schaffung von Möglichkeiten für Spieler, ihre Gefährdung einzuschätzen. Durch die Einbeziehung auch des Personals in das Konzept ist gewährleistet, dass nicht nur der Aufstellunternehmer, sondern auch seine vor Ort tätigen Mitarbeiter in Suchtfragen geschult sind und z. B. gefährdete Spieler erkennen und entsprechend reagieren können. Die Verfügbarkeit von entsprechendem Informationsmaterial mit Hinweisen auf Beratungsangebote für suchtgefährdete Spieler ist ebenfalls Bestandteil des Konzepts. Öffentlich anerkannte Institutionen, die derartige Konzepte entwickeln, sind insbesondere Einrichtungen für Suchtfragen und der Suchthilfe und Prävention. Zu den öffentlich anerkannten Institutionen, die ein entsprechendes Sozialkonzept bereits entwickelt haben, gehört z. B. der Caritasverband für das Erzbistum Berlin e. V.