© Landratsamt Bautzen 04/2022
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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name
Straße
PLZ
Land
Ort
Antrag auf Übernahme von Kostenbeiträgen
Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
nach § 90 Abs. 4 Sozialgesetzbuch VIII
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Straße
Vorname
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Familienstand
1. Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(gewöhnlicher Aufenthalt - wenn abweichend von Antragsteller)
2. Kinder, für die die Übernahme beantragt wird
2. Kind
3. Kind
Staatsangehörigkeit
Mutter des Kindes
Name
Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(gewöhnlicher Aufenthalt - wenn abweichend von Antragsteller)
Staatsangehörigkeit
Name
Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(gewöhnlicher Aufenthalt - wenn abweichend von Antragsteller)
Staatsangehörigkeit
Vater des Kindes
Zum Drucken des Formulars (z.B. für das händische Ausfüllen) nutzen Sie folgende Schaltfläche:
1. Kind
Eltern gemeinsam
Mutter
Vater
Sorgeberechtigung
2. Kind
3. Kind
Andere (Nachweis)
3. Weitere im Haushalt lebende Personen
Name
Vorname
Geburtsdatum
1. Kind
2. Kind
3. Kind
Verhältnis zum
Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse *
* Lebt ein Kind bei Antragstellung nur mit einem Elternteil zusammen, sind über den nicht im Haushalt
   lebenden Elternteil keine Angaben zu machen (gem. § 90 Abs. 3 SGB VIII).
4. Einkommensverhältnisse
4.1 Bezug von Sozialleistungen
Bei Bezug von einer der o. g. Leistungen ist der für den beantragten Zeitraum gültige, vollständige Bescheid (mit Berechnungsbogen) einzureichen. Bei Vorliegen einer Erwerbstätigkeit ist der aktuelle Lohnschein von dem mit dem Kind zusammenlebenden Eltern/Elternteil beizufügen. Weitere Angaben zum Einkommen und zu den Ausgaben sind nicht zwingend anzugeben
(weiter mit Pkt. 6 - Teilnahme an einer Maßnahme).
Bezug von Leistungen nach SGB II (Hartz IV)
Bezug von Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII)
Bezug von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
Wenn ja, bitte Aufenthaltsgestattung aller Haushaltsmitglieder beifügen! (gesammelt in einer Datei)
Einkommensart
(Bitte geeignete Nachweise/Bescheide in Kopie beifügen!)
Vater
Mutter
Einkommen aus Erwerbstätigkeit (netto)
Arbeitsvertrag und Lohnabrechnungen der letzten 6 Monate sind beizufügen!
Weihnachtsgeld
Urlaubsgeld
Sonstige, einmalige Zahlungen
Bezug von Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Wohngeld/ Lastenzuschuss) 
Bezug von Leistungen nach § 6a des Bundeskindergeldgesetzes (Kinderzuschlag)
4.2 Weitere Einkommensarten
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Nachweis, wenn andere
Vater
Mutter
Miete inkl. Heizkosten
(die letzte Betriebskostenabrechnung ist vollständig in Kopie beizufügen)
Heizart
5.1 Mietwohnung
5.2 Wohneigentum
Gesamtfläche des Wohneigentums
m
m
2
2
von der Gesamtfläche selbst bewohnt
Heizart
Aufwendungen für Heizkosten
Grundsteuer
Wohngebäudeversicherung
Darlehenszinsen (Tilgungsplan)
Wasser- /Abwasser- /Niederschlagsgebühren
Kosten der Schornsteinreinigung
Kosten der Wartung der zentralen Heizungsanlage
Kosten der Wartung der Kläranlage
Kosten der Fäkalienabfuhr
Müllgebühren (Grund- und Behältergebühr)
Nachweise Ausgaben:
Bezüge aus selbständiger Arbeit
Gewerbeanmeldung ist beizufügen!
Gewinn
Abschreibungen auf Wirtschaftsgüter
Existenzgründerzuschuss
Einkünfte aus Nebenerwerb/Nebenjob
Krankengeld/Übergangsgeld/Mutterschaftsgeld
Renten/Pensionen
Arbeitslosengeld/Umschulungsgeld
Einkommensart
Vater
Mutter
Waisen- /Witwenrente
Unterhalt
Unterhaltsvorschuss nach UVG
Elterngeld/Landeserziehungsgeld
BAföG/BAB
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Steuerrückerstattung
Pflegegeld nach SGB VIII/SGB XII
Sonstiges Einkommen
Kindergeld
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(Bitte geeignete Nachweise/Bescheide in Kopie beifügen!)
5. Ausgaben
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(insgesamt können max. 3% des Gesamteinkommens angerechnet werden)
Hausratversicherung
Unfallversicherung (ohne garantierte Beitragsrückzahlung)
private Kranken- und Rentenversicherung
staatlich geförderte Renten/Riester
Kfz-Haftpflichtversicherung
Risikolebensversicherung
Berufsunfähigkeitsversicherung
Privathaftpflichtversicherung
5.3 Versicherungen
Vater
Mutter
5.4 weitere Kosten
Unterhaltsverpflichtungen
Beiträge für Berufsverbände/Gewerkschaft
doppelte Haushaltsführung
Fahrtkosten zum Arbeitsort
Arbeitsort
Privat-Pkw (einfache Entfernung)
km
km
Öffentliche Verkehrsmittel
EUR
EUR
Anzahl der wöchentlichen Heimfahrten
Kfz-Kreditvertrag
Werden Fahrtkosten von Dritten (Arbeitgeber, Jobcenter o. ä.) übernommen?
Steuernachzahlungen
6. Teilnahme an einer Maßnahme
(einem Kurs des Jobcenters oder einer anderen Einrichtung/Institution)
Kindesmutter
Kindesvater
7. Erhalt von Kinderbetreuungskosten
Kindesmutter
Kindesvater
durch
Institution (nicht vom Jugendamt)
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Beginn:
Beginn:
8. Platzgeldbestätigung der Kindertageseinrichtung
Die Platzgeldbestätigung ist von der Kindertageseinrichtung auszufüllen.
Den Antrag zum Ausdrucken finden Sie unter folgendem Link:
Platzgeldbestätigung
10. Erklärung des Antragstellers
Bitte beachten Sie!

Es können nur vollständig ausgefüllte Anträge entgegengenommen werden. Die Bearbeitung ist nur möglich, wenn alle erforderlichen Unterlagen in Kopie beigefügt sind bzw. innerhalb kurzer Zeit nachgereicht werden (auch per E-Mail möglich).

Die Prüfung der Kostenübernahme erfolgt ab dem Zeitraum entsprechend der Angabe im Antrag bzw. ab dem Monat der Antragstellung.

9. Bei der Übernahme der Kosten bitte ich um Überweisung
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Name
Vorname
(Bitte nur eins auswählen.)
Bis zur Bescheiderstellung durch das Landratsamt Bautzen, Jugendamt, sind Sie verpflichtet, den erforderlichen Elternbeitrag an den Träger der Kindertageseinrichtung zu zahlen.
Bei einer Übernahme des Elternbeitrages durch das Landratsamt Bautzen erfolgt die Rückerstattung des Elternbeitrages laut Bescheid durch den Träger der Kindertageseinrichtung an Sie.
Hinweis
Bis zur Bescheiderstellung durch das Landratsamt Bautzen, Jugendamt, sind Sie verpflichtet, den erforderlichen Elternbeitrag an den Träger der Kindertageseinrichtung zu zahlen.
Hinweis
(1)
(2)
(3)
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jugendamt/Datenschutzmerkblatt_Jugendamt.pdf
Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug -) und zu Unrecht erhaltene Beträge erstatten muss.
im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht gemäß § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I), jede Tatsache oder Änderung der Einkommens- und/oder der Familienverhältnisse sowie die Änderung der Gebühren für die Tageseinrichtungen bzw. der Betreuungszeit dem Jugendamt unverzüglich und ohne Aufforderung mitzuteilen.
11. Abtretung
(nur bei Zahlung an die Kindertageseinrichtung/den Träger)
(1)
(2)
Sie haben die Möglichkeit Ihre Abtretung jederzeit für die Zukunft zu widerrufen. Die bisherige Datenverarbeitung wird davon nicht berührt.
die 1. Seite meines Bewilligungs-/Änderungsbescheides in Kopie an den Träger der Kindertageseinrichtung bzw. Kindertagespflegeperson weiterzuleiten.
dass die gewährte Übernahme des Kostenbeitrages direkt an den Träger der Kindertageseinrichtung bzw. an die Kindertagespflegestelle gezahlt wird.
Datum
Unterschrift Antragsteller
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