© Landratsamt Bautzen 05/2023
Seite 1 von 2
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
Absender
Name
Straße
PLZ
Land
Ort
Ermittlung der Kosten der Unterkunft für Eigenheime und Eigentumswohnungen
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch

- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
1. Angaben zum Antragsteller
2
3
4
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
Bitte Nachweise beifügen!
bezugsfertig seit (Datum)
m²
davon
eigengenutzt
leerstehend
gewerblich genutzt
vermietet
m²
2. Angaben zu den Wohnverhältnissen
Anzahl der Wohneinheiten
Anzahl der Räume
Anzahl der Personen in der Wohnung
Gesamtgröße der Wohnung/des Hauses
davon Wohnflächenanteil
5
6
7
10
11
12
Anzahl der Bäder
Anzahl der Küchen
13
8
zusätzlich bei Eigenheimen:
Anzahl der Personen im Haus
davon
m²
m²
m²
m²
davon
davon
9
Wurde für eine oder mehrere dieser Personen ein freies Wohnrecht eingeräumt?
14
Name
Vorname
15
Seite 2 von 2
Schuldzinsen, soweit sie mit dem Wohngebäude oder der Eigentumswohnung in unmittelbaren Zusammenhang stehen
Darlehenszweck
Gläubiger
monatlich
Betrag in EUR
jährlich
Wasserkosten (kalt)
Abwasserkosten
Abfallgebühren
Gebäudeversicherung
Schornsteinreinigung u. -überprüfung
Grundsteuer B
Heizungswartungskosten
Erbpachtzins
(z. B. Gebühren für Kanalisation, Kosten der Grubenentleerung)
(Pauschale Haushaltsgrund-, Behälterbereitstellungs- und Leerungsgebühr)
Versicherungsbeiträge
(z. B. für eine Gebäudebrand-, Feuer-,
vierteljährlich
Sonstiges
3. Angaben zu den Kosten der Unterkunft
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Bitte Nachweise beifügen!
30
Diebstahl-, Wasserschaden-, Gebäudehaftpflichtversicherung)
Wenn mit elektrischer Energie (Strom) geheizt wird, enthalten die angegebenen Heizkosten auch die Kosten für die Haushaltsenergie?
4. Angaben zu Heizkosten und Energiequellen
Heizungsart:
Heizkosten
Kosten für die Warmwasseraufbereitung?
34
37
38
39
Das Haus/die Wohnung wird unterschiedlich beheizt.
(Bitte alle vorhandenen Heizarten/ -möglichkeiten angeben.)
Von der Wohnfläche gemäß Zeile 6 werden beheizt:
Wohnfläche
m² mit
(z. B. Kohle, Gas, Elektro, Öl, Fernwärme, usw.)
EUR
Die Warmwasseraufbereitung erfolgt
31
32
33
35
36
EUR
jährlich
vierteljährlich
monatlich
Betrag in EUR
40
41
Heizkosten
Heizkosten
Wohnfläche
Wohnfläche
m² mit
m² mit
(z. B. Kohle, Gas, Elektro, Öl, Fernwärme, usw.)
(z. B. Kohle, Gas, Elektro, Öl, Fernwärme, usw.)
Ort, Datum
Unterschrift
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u.a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
42
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf
© Landratsamt Bautzen 05/2023