LRABZ_00023

oberer Randbereich 10 mm

unterer Randbereich 10 mm

Fußbereich

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Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.

Absender

Name*

Straße*

PLZ*

Land*

Ort*

Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen

Antrag auf Gewährung
einer einmaligen Leistung
zur Sicherung des Lebensunterhaltes

nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)
- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -

Aktenzeichen

Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).

1. Allgemeine Angaben zum Antragsteller

Name

Straße

PLZ

Geburtsdatum

Vorname

Haus-Nr.

Ort

Ortsteil

Telefon

2. Vorabprüfung der Leistungsberechtigung nach SGB II

3. Art der beantragten Leistung(en) nach § 24 SGB II

Bitte ärztliche Bescheingung über die medizinische Notwendigkeit beifügen!

Nähere Begründung sowie Höhe des geltend gemachten Bedarfs

EUR

Hinweis

(freiwillige Angabe)

E-Mail

(freiwillige Angabe)

Der Antragsteller erhält bereits Bürgergeld nach dem SGB II.

Der Antragsteller erhält kein Bürgergeld, kann jedoch den Bedarf für die in Ziffer 3 benannte Leistung nicht (vollständig) aus eigenen Kräften und Mitteln decken.

Erstausstattung(en) für die Wohnung einschließlich Haushaltsgerät(en) (§ 24 Abs. 3 Nr. 1 SGB II).
Hinweis: Personen, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, kann gemäß § 24 Abs. 6 SGB II die Leistung nur erbracht werden, wenn das Jobcenter die Übernahme der laufenden Kosten für die Wohnung (Miete, Betriebs- und Heizkosten) zuvor schriftlich zugesichert hat oder vom Erfordernis der Zusicherung abgesehen werden konnte.

Erstausstattung(en) für Bekleidung einschließlich bei Schwangerschaft und Geburt (§ 24 Abs. 3 Nr. 2 SGB II).

Anschaffung und Reparaturen von orthopädischen Schuhen, Reparaturen von therapeutischen Geräten und Ausrüstungen sowie die Miete von therapeutischen Geräten (§ 24 Abs. 3 Nr. 3 SGB II).

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Wurden Zuschüsse bei Dritten beantragt oder bereits bewilligt?
(Falls vorhanden, bitte Bewilligungsbescheid beifügen.)

4. Bankverbindung

Name des
Kontoinhabers

Vorname
des Kontoinhabers

Kreditinstitut

IBAN

BIC

Mir ist bekannt, dass bei falschen und/oder unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Anzeige von leistungsrelevanten Änderungen erbrachte Leistungen möglicherweise ganz oder teilweise zurückgezahlt werden müssen.

Datum

Unterschrift des Antragstellers und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft

Der Antrag wurde auf Wunsch in der Behörde aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.

Unterschrift des Antragstellers

Unterschrift des Aufnehmenden

https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf

Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.

Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.

https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf

ja, bei

nein