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© Landratsamt Bautzen 06/2023
Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zusatzblatt 1 Unterhaltsansprüche gegenüber getrennt lebenden Ehegatten/
Lebenspartner bzw. Geschiedenen
Aktenzeichen
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch

- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -
2. Persönliche Daten des möglichen Unterhaltsverpflichteten
(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
Angaben zum
Datum der Heirat
(Bitte fügen Sie die Heiratsurkunde bei!)
Datum der Trennung
2
3
4
5
6
10
11
(Bitte fügen Sie eine Erklärung zum dauernden Getrenntleben bei!)
oder
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
Der getrennt lebende/geschiedene Partner erzielt Einkommen
13
12
(Bitte konkret benennen!)
Höhe der Einkünfte (ggf. geschätzt)
EUR/Monat
17
18
19
20
21
7
8
9
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
oder
14
15
16
Name
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
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Liegt ein Unterhaltstitel vor? (Urteil, Beschluss oder Vergleich - Bitte Kopie beifügen! -)
28
Wenn ja
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Leben in der Bedarfsgemeinschaft auch noch gemeinsame Kinder des (früheren) Ehepartners?
Wenn nein, haben Sie Unterhaltszahlungen eingefordert?
am (Tag/Monat/Jahr)
Wenn nein, warum nicht? (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
Datum
Unterschrift des Antragstellers und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
EUR/Monat
Haben Sie eine außergerichtliche Unterhaltsvereinbarung getroffen? (Bitte Kopie beifügen!)
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30
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3. Unterhaltsrelevante Angaben
Eine volle Erwerbstätigkeit ist dem Unterhaltsberechtigten aus
Bitte konkret erläutern!  (ggf. auf einem gesonderten Blatt erläutern)
(Bitte jeweils Nachweise beifügen!)
Bestand im Jahr vor der Trennung eine Erwerbstätigkeit?
Std./Woche
22
23
24
25
26
nicht möglich
nicht möglich
(bitte auch Zusatzblatt 2 zum Unterhalt ausfüllen)
(Bei Geld- oder Sachleistungen bitte Nachweise beifügen!)
Wird Ihnen bereits Unterhalt gezahlt? (Geld- oder Sachleistungen; Nachweise notwendig)
36
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird versichert. Zutreffende Nachweise wurden in Kopie beigefügt.
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
EUR/Monat
EUR/Monat
https://www.landkreis-bautzen.de/download/Jobcenter/Jobcenter_Datenschutz.pdf
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