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Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung geschlechtsspezifischer Sprachformen.
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Zusatzblatt Sozialversicherung
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)
- Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitsuchende -
2. Angaben zu der weiteren Person der Bedarfsgemeinschaft, auf die sich die Angaben zur Sozialversicherung beziehen
Krankenversicherungsnummer
3. Antrag auf Gewährung eines Zuschusses bei privater oder freiwilliger Kranken- und Pflegeversicherung
Der Versicherungsbeitrag zur Krankenversicherung beträgt
Zusätzlich bei privater Krankenversicherung
Der Beitrag im Basistarifvertrag zur Krankenversicherung beträgt
Der Beitrag im Basistarifvertrag zur Pflegeversicherung beträgt
Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid über die Höhe des monatlichen Beitrags zur Kranken- und Pflegeversicherung vor. Bei privater Krankenversicherung auch den Nachweis des Beitrags im Basistarif.
Bei einer privaten Krankenversicherung kann der
Basistarifvertrags geleistet werden.
nur bis maximal zur Höhe des halben
Nur auszufüllen, wenn Sie bzw. o. g. Person privat krankenversichert oder freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind/ist.
Der Versicherungsbeitrag zur Pflegeversicherung beträgt
Name und Sitz der Krankenkasse
1. Angaben zum Antragsteller
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Dort bestand eine Absicherung im Krankheitsfall bis zum
4. Klärung Kranken- und Pflegeversicherung, wenn zum Zeitpunkt der Antrag-
stellung auf Bürgergeld keine Kranken- und Pflegeversicherung besteht
Nur auszufüllen, wenn zurzeit weder eine gesetzliche Pflicht- oder Familienversicherung noch eine freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung besteht.
habe/hat nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall bzw. Beihilfe (z. B. für Beamte, Soldaten auf Zeit, Lehrer an privaten genehmigten Ersatzschulen oder deren Hinterbliebene).
Eine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung tritt durch den Bürgergeld - Bezug* nicht automatisch ein. Sie werden dem Rechtskreis zugeordnet, in welchem Sie zuletzt versichert waren.
Waren Sie zuletzt gesetzlich versichert, dann wenden Sie sich zur Klärung Ihres Versicherungsschutzes an die gesetzliche Krankenkasse, in der Sie zuletzt versichert waren. Sofern dort die Versicherungspflicht nach § 5 (1) Nr. 13 SGB V* eintritt, werden Sie in dieser Kasse über den Bürgergeld - Bezug* pflichtversichert.
Sofern Sie zuletzt privat versichert waren oder keine Versicherungspflicht nach § 5 (1) Nr. 13 SGB V* eintritt, beantragen Sie bitte bei einem privaten Versicherungsunternehmen die Absicherung im Krankheitsfall. Die private Krankenversicherung ist nach § 12 VAG* i.V.m. § 193 VVG* verpflichtet, eine Absicherung im Basistarif zu gewähren.
Sofern Sie noch nie in Deutschland versichert waren und hauptberuflich selbständig sind oder zu den o. g. Personengruppen mit Anspruch auf Beihilfe gehören, beantragen Sie bitte ebenfalls die Absicherung in der privaten Krankenversicherung.
Reichen Sie bitte weiterhin die entsprechenden Nachweise mit Beitragsbescheinigung ein, so dass die
wenn nein und zuletzt in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert
Eine Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung tritt durch den Bürgergeld - Bezug* ein. Melden Sie sich bitte bei der gesetzlichen Krankenkasse, in der Sie zuletzt versichert waren und legen Sie innerhalb von 2 Wochen die Mitgliedsbescheinigung vor.
Sofern Sie 55 Jahre oder älter sind, gelten weitere Voraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht.
wenn nein und zuletzt in einer privaten Krankenkasse versichert
Versicherungspflicht tritt aufgrund des Bürgergeld - Bezuges* nicht ein. Sie bleiben weiterhin privat versichert. Bitte reichen Sie uns die Versicherungsbescheinigung und Beitragsbescheinigung Ihrer privaten Krankenkasse ein, damit die Zahlung des
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Das Jobcenter kann keine Kosten übernehmen, die durch das Fehlen einer entsprechenden Krankenversicherung entstehen.
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Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen.
Auf meine Mitwirkungspflichten wurde ich hingewiesen.
Unterschrift Antragsteller und
aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
* Bürgergeld-Bezug (SGB II)
* Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V)
* Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
* Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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