Antrag / Datennacherfassungsbogen für Kriegsvertriebene aus der Ukraine
Hinweise
Sehr geehrte Damen und Herren,
dieses Formular richtet sich an Kriegsvertriebene aus der Ukraine, die neu im Landkreis Bautzen ankommen und hilfebedürftig sind. Hilfebedürftige erhalten Geldleistungen vom Landratsamt Bautzen. Das zuständige Amt heißt Jobcenter.
Das Jobcenter ist ein Bereich, der auch zum Landratsamt Bautzen gehört. Die Aufgabe ist vor allem, für Menschen ohne Job eine Beschäftigung zu finden.
Das Jobcenter zahlt darüber hinaus auch staatliche Grundsicherungen für Menschen ohne Arbeit. Dazu zählen auch die Kriegsvertriebenen aus der Ukraine, da deren Aufenthaltsstatus bereits geklärt ist.
Mit diesem Formular können Sie beim Jobcenter den Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (§ 74 Abs. 5 SGB II) stellen. Sollten Sie sich bereits bei dem Jobcenter über den vereinfachten Antrag auf Gewährung von Leistungen zum Leben angemeldet haben, können Sie dieses Formular auch nutzen, um uns Ihre vollständigen Daten nach zu melden.
Muss ich einen Antrag stellen?
Kriegsvertriebene, die nach dem 01.06.2022 einreisen, im Ausländeramt registriert wurden und hilfebedürftig sind, stellen einen Antrag auf SGB II-Leistungen.
Kriegsvertriebene, die vor dem 31.05.2022 eingereist sind und Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beantragt haben, müssen keinen neuen Antrag stellen, da dieser per Gesetz als gestellt gilt. Die Daten werden vom Ausländeramt an das Jobcenter übermittelt. Bei Nachfragen wendet sich das Jobcenter direkt an die betroffenen Personen, etwa um noch fehlende Daten zu erheben.
Ab wann kann ich einen Antrag stellen?
Wichtig: Bevor Sie den Antrag stellen, muss eine Registrierung beim Ausländeramt Bautzen erfolgt und eine vorläufige Aufenthaltserlaubnis (Fiktionsbescheinigung, grüne Karte) ausgestellt worden sein. Bitte stellen Sie keinen Antrag, wenn Sie noch über keine solche Bescheinigung verfügen.
Wie erhalte ich zukünftig meine Geldleistungen?
Das Jobcenter wird Ihren Anspruch auf Geldleistungen prüfen und einen Bescheid erstellen. Das Geld wird auf Ihr Konto in Deutschland bzw. der EU überwiesen.
Was wenn ich noch kein Konto habe?
Das ist nicht schlimm. Reichen Sie die Daten einfach nach. Benutzen Sie dazu bitte dieses Formular:
Bankverbindung nachreichen
Was wenn ich noch keine Krankenkasse habe?
Auch das ist nicht schlimm. Reichen Sie die Daten einfach nach. Benutzen Sie dazu bitte dieses Formular:
Bescheinigung der Krankenkasse nachreichen
Wenn Sie uns weder Ihren Aufnahmeantrag noch Ihre Mitgliedsbescheinigung bei einer Krankenkasse zugesendet haben, wird das Jobcenter für Sie eine Krankenkasse festlegen und Sie als Mitglied anmelden. Das Jobcenter informiert Sie darüber.
Wie bearbeite ich das Formular und wie geht es dann weiter?
In diesem Formular müssen Daten zu Ihrer Person und Ihrer Gemeinschaft, möglichem Einkommen und Vermögen sowie zur Wohnung eingegeben werden.
Im Anschluss wird das Formular ein Dokument erzeugen. Das Dokument erhalten Sie per Link, den Sie öffnen und sicher abspeichern können.
Die Daten werden elektronisch an das Jobcenter übertragen und können dort schneller bearbeitet werden. Dennoch ist es notwendig, dass Sie den ausgefüllten Antrag ausdrucken, unterschreiben und an die aufgedruckte Adresse des Jobcenters per Post senden.
Welche Unterstützungsmöglichkeiten gibt es für meine Kinder?
Zusätzlich zu den Leistungen des Jobcenters können Sie mit einem einfachen Antrag für Ihre Kinder verschiedene Geldleistungen beantragen. Das sind zum Beispiel die Übernahme von Kosten für das Mittagessen in Kindergarten und Schule, Schulbedarf, Ausflüge und Klassenfahrten, aber auch die Fahrten zur Schule oder eine Mitgliedschaft in einem Verein. Diese Hilfen heißen "Leistungen für Bildung und Teilhabe", hier können Sie den Antrag aufrufen:
Formular BuT aufrufen
In Deutschland zahlen Eltern für die Betreuung ihrer Kinder in Kinderkrippen, Kindergärten und Horten einen Anteil an den Kosten. Dieser Elternbeitrag kann bei Hilfsbedürftigkeit durch das Landratsamt (Jugendamt) übernommen werden. Hier geht es zum Antrag:
Antrag auf Übernahme der Kosten für KiTa / Schule
Muss ich den Antrag online ausfüllen?
Das müssen Sie nicht. Der Online-Assistent hilft Ihnen aber dabei, alle Daten richtig zu erfassen und schickt Ihnen den Antrag im Anschluss richtig ausgefüllt zu. Sie müssen ihn nur noch ausdrucken, unterschreiben und an die auf dem Antrag aufgedruckte Adresse schicken.
Wenn Sie den Antrag online stellen, hat das Landratsamt bereits Ihre Daten und kann Ihren Antrag schneller bearbeiten.
Wenn Sie sich sicher sind, dass Sie auf diesen Service verzichten möchten, können Sie den Antrag auch ausdrucken, indem Sie hier auf die Schaltfläche "Drucken" klicken.
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Antragsteller
Bisheriges Aktenzeichen beim Ausländeramt
Aktenzeichen
Das Aktenzeichen finden Sie auf Ihrem Leistungsbescheid des Ausländeramtes.
Antragsteller
Nachname *
Vorname *
ggf. Geburtsname
Geburtsdatum *
dd.mm.yyyy
Geburtsland *
Familienstand *
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
seit*
Geschlecht
männlich
weiblich
E-Mail*
Telefon
Staatsangehörigkeit*
aktuelle Wohnanschrift
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Persönliche Daten, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Entbindungstermin *
Ist aus medizinischen Gründen kostenaufwändigere Ernährung notwendig?
nein
ja
Aufenthaltsstatus
Haben Sie eine Fiktionsbescheinigung nach §81 Abs 5, 3 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Haben Sie eine Aufenthaltserlaubnis nach §24 Abs.1 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Wurde Ihnen eine Arbeitsgenehmigung erteilt?
nein
ja
gültig bis *
alleinerziehend
zurück
sichern
weiter
Versicherung
Wie sind Sie kranken- und pflegeversichert?
Ich habe bereits eine eigene Kranken- bzw. Pflegeversicherung.
Ich bin über eine Familienversicherung kranken- und pflegeversichert.
Ich habe einen Aufnahmeantrag bei einer Versicherung gestellt, aber noch keine Bestätigung.
Das Jobcenter soll eine Versicherung für mich aussuchen
Wo sind Sie kranken- und pflegeversichert?
seit / ab *
Krankenkasse *
Versicherter *
Mitgliedsnummer
zurück
sichern
weiter
Erwerbs- und Einkommensverhältnisse
Umfang der eigenen Erwerbsfähigkeit
Können Sie - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
ja
Aus welchem Grund nicht?
Krankheit
Behinderung
Erwerbsunfähigkeit
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
andere Gründe
anderer Grund *
Ihre Daten bei der Bundesagentur für Arbeit
Kunden-Nr. BA
bisher betreut durch BA in
Sind Sie erwerbstätig?
nein
ja
seit *
Wo arbeiten Sie?
Name des Arbeitgebers *
Straße/Haus-Nr. *
PLZ/Ort *
Beschäftigt als *
Berufsbezeichnung/Branche
Arbeitszeit *
Stunden pro Woche
Stundenlohn *
Haben Sie Einkommen?
nein
ja
Ihr Einkommen
Welcher Art ist das Einkommen?
Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit
z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung
Betrag
weiterer Betrag
Kindergeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Leistungen des ukrainischen Staates
Altersrente
Kinderbonus
sonstige Rente
sonstige Leistungen
sonstiges Einkommen
Art
Wert
Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Solidaritätsbeitrag
Arbeitslosenversicherung
Kranken-/Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeldverordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Aufwendungen gesamt
davon Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
benutztes Verkehrsmittel
PKW
Motorrad / -Roller
Elektroroller
Fahrrad
Bahn
Bus
andere
kürzeste Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsstätte
anderes Verkehrsmittel *
höhere Aufwendungen
z. B. durch Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel
nein
ja
Betrag monatlich *
Erhalten Sie Fahrtkostenzuschüsse durch Dritte?
nein
ja
Betrag monatlich *
zurück
sichern
weiter
Partner im Haushalt
Leben Sie mit einem erwachsenen Partner in einem Haushalt zusammen?
Ja, ich lebe mit einem Partner zusammen.
Nein, ich lebe nicht mit einem Partner zusammen.
Dieser Partner ist...
mein nicht dauernd getrennt lebender Ehegatte
mein nicht dauernd getrennt lebender Lebenspartner
mein Partner im gemeinsamen Haushalt
persönliche Daten Ihres Partners
Nachname *
Vorname *
Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsland *
Familienstand *
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
seit *
Geschlecht
männlich
weiblich
Staatsangehörigkeit *
Persönliche Daten, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Entbindungstermin *
Ist aus medizinischen Gründen kostenaufwändigere Ernährung notwendig?
nein
ja
Aufenthaltsstatus des Partners
Hat Ihr Partner eine Fiktionsbescheinigung nach §81 Abs 5, 3 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Hat Ihr Partner eine Aufenthaltserlaubnis nach §24 Abs.1 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Wurde Ihrem Partner eine Arbeitsgenehmigung erteilt?
nein
ja
gültig bis *
zurück
sichern
weiter
Versicherung
Wie ist Ihr Partner kranken- und pflegeversichert?
Mein Partner hat bereits eine eigene Kranken- bzw. Pflegeversicherung.
Mein Partner ist über eine Familienversicherung kranken- und pflegeversichert.
Mein Partner hat einen Aufnahmeantrag bei einer Versicherung gestellt, aber noch keine Bestätigung.
Mein Partner wird sich selbst um eine Versicherung kümmern und die Nachweise bis zum 14. Juni 2022 an das Jobcenter nachreichen.
Das Jobcenter soll eine Versicherung für meinen Partner aussuchen
Wo ist Ihr Partner kranken- und pflegeversichert?
seit / ab *
Krankenkasse *
Versicherter *
Mitgliedsnummer
zurück
sichern
weiter
Partner im Haushalt
Umfang der Erwerbsfähigkeit Ihres Partners
Kann der Partner - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
ja
Aus welchem Grund nicht?
Krankheit
Behinderung
Erwerbsunfähigkeit
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
andere Gründe
anderer Grund *
Daten Ihres Partners bei der Bundesagentur für Arbeit
Kunden-Nr. BA
bisher betreut durch BA in
Ist Ihr Partner erwerbstätig?
nein
ja
seit *
Wo arbeitet Ihr Partner?
Name des Arbeitgebers *
Straße/Haus-Nr. *
PLZ/Ort *
Beschäftigt als *
Berufsbezeichnung/Branche
Arbeitszeit *
Stunden pro Woche
Stundenlohn *
Hat Ihr Partner Einkommen?
nein
ja
Einkommen Ihres Partners
Welcher Art ist das Einkommen?
Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit
z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung
Betrag
weiterer Betrag
Kindergeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Leistungen des ukrainischen Staates
Altersrente
Kinderbonus
sonstige Rente
sonstiges Einkommen
sonstige Leistungen
Wert
Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Solidaritätsbeitrag
Arbeitslosenversicherung
Kranken-/Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeldverordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Aufwendungen gesamt
davon Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
benutztes Verkehrsmittel
PKW
Motorrad / -Roller
Elektroroller
Fahrrad
Bahn
Bus
andere
kürzeste Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsstätte
anderes Verkehrsmittel *
höhere Aufwendungen
z. B. durch Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel
nein
ja
Betrag monatlich
Erhält Ihr Partner Fahrtkostenzuschüsse durch Dritte?
nein
ja
Betrag monatlich
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
weitere im Haushalt lebende Personen
Wie viele Personen leben außer Ihnen und Ihrem Partner im gemeinsamen Haushalt?
keine
1
2
3
4
mehr
Geben Sie hier die Daten der vier ältesten Personen an.
1. Person
Nachname *
Vorname *
Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsland *
Familienstand *
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
Geschlecht
weiblich
männlich
Staatsangehörigkeit *
Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller *
Persönliche Daten, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Entbindungstermin *
Ist aus medizinischen Gründen kostenaufwändigere Ernährung notwendig?
nein
ja
Aufenthaltsstatus von person1
Hat diese Person eine Fiktionsbescheinigung nach §81 Abs 5, 3 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Hat diese Person eine Aufenthaltserlaubnis nach §24 Abs.1 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Wurde dieser Person eine Arbeitsgenehmigung erteilt?
nein
ja
gültig bis *
Diese Person ist minderjährig
Ist diese Person ein leibliches oder Stiefkind von Ihnen?
nein
ja
Sind Sie alleinerziehend für diese Person?
nein
ja
Welche Ausbildung hat diese Person?
geht zur Schule
hat einen Schul- , Hochschul- oder Berufsabschluß
besucht Klasse
erlernter Beruf / Schulabschluß *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
1. Person Erwerb
Erwerbsfähigkeit dieser Person
Kann person1 - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
ja
Aus welchem Grund nicht?
Krankheit
Behinderung
Erwerbsunfähigkeit
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
andere Gründe
Daten bei der Bundesagentur für Arbeit
Kunden-Nr. BA
bisher betreut durch BA in
Sind Sie erwerbstätig?
nein
ja
seit *
Wo arbeiten Sie?
Name des Arbeitgebers *
Straße/Haus-Nr. *
PLZ/Ort *
Beschäftigt als *
Berufsbezeichnung/Branche
Arbeitszeit *
Stunden pro Woche
Stundenlohn *
Haben Sie Einkommen?
nein
ja
Ihr Einkommen
Welcher Art ist das Einkommen?
Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit
z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung
Betrag
weiterer Betrag
Kindergeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Leistungen des ukrainischen Staates
Altersrente
Kinderbonus
sonstige Rente
sonstiges Einkommen
sonstige Leistungen
Wert
Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Solidaritätsbeitrag
Arbeitslosenversicherung
Kranken-/Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeldverordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Aufwendungen gesamt
davon Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
benutztes Verkehrsmittel
PKW
Motorrad / -Roller
Elektroroller
Fahrrad
Bahn
Bus
andere
kürzeste Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsstätte
anderes Verkehrsmittel *
höhere Aufwendungen
z. B. durch Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel
nein
ja
Betrag monatlich *
Erhalten Sie Fahrtkostenzuschüssen durch Dritte?
nein
ja
Betrag monatlich *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
2. Person
Nachname *
Vorname *
Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsland *
Familienstand *
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
Geschlecht
weiblich
männlich
Staatsangehörigkeit *
Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller *
Persönliche Daten, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Entbindungstermin *
Ist aus medizinischen Gründen kostenaufwändigere Ernährung notwendig?
nein
ja
Aufenthaltsstatus von person1
Hat diese Person eine Fiktionsbescheinigung nach §81 Abs 5, 3 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Hat diese Person eine Aufenthaltserlaubnis nach §24 Abs.1 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Wurde dieser Person eine Arbeitsgenehmigung erteilt?
nein
ja
gültig bis *
Diese Person ist minderjährig
Ist diese Person ein leibliches oder Stiefkind von Ihnen?
nein
ja
Sind Sie alleinerziehend für diese Person?
nein
ja
Welche Ausbildung hat diese Person?
geht zur Schule
hat einen Schul- , Hochschul- oder Berufsabschluß
besucht Klasse
erlernter Beruf / Schulabschluß *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
2. Person Einkommen
Erwerbsfähigkeit dieser Person
Kann person1 - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
ja
Aus welchem Grund nicht?
Krankheit
Behinderung
Erwerbsunfähigkeit
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
andere Gründe
anderer Grund *
Daten bei der Bundesagentur für Arbeit
Kunden-Nr. BA
bisher betreut durch BA in
Sind Sie erwerbstätig?
nein
ja
seit *
Wo arbeiten Sie?
Name des Arbeitgebers *
Straße/Haus-Nr. *
PLZ/Ort *
Beschäftigt als *
Berufsbezeichnung/Branche
Arbeitszeit *
Stunden pro Woche
Stundenlohn *
Haben Sie Einkommen?
nein
ja
Ihr Einkommen
Welcher Art ist das Einkommen?
Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit
z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung
Betrag
weiterer Betrag
Kindergeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Leistungen des ukrainischen Staates
Altersrente
Kinderbonus
sonstige Rente
sonstige Leistungen
sonstiges Einkommen
Art
Wert
Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Solidaritätsbeitrag
Arbeitslosenversicherung
Kranken-/Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeldverordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Aufwendungen gesamt
davon Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
benutztes Verkehrsmittel
PKW
Motorrad / -Roller
Elektroroller
Fahrrad
Bahn
Bus
andere
kürzeste Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsstätte
anderes Verkehrsmittel *
höhere Aufwendungen
z. B. durch Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel
nein
ja
Betrag monatlich *
Erhalten Sie Fahrtkostenzuschüssen durch Dritte?
nein
ja
Betrag monatlich *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
3. Person
Nachname *
Vorname *
Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsland *
Familienstand *
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
Geschlecht
männlich
weiblich
Staatsangehörigkeit *
Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller *
Persönliche Daten, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Entbindungstermin *
Ist aus medizinischen Gründen kostenaufwändigere Ernährung notwendig?
nein
ja
Aufenthaltsstatus von person1
Hat diese Person eine Fiktionsbescheinigung nach §81 Abs 5, 3 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Hat diese Person eine Aufenthaltserlaubnis nach §24 Abs.1 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Wurde dieser Person eine Arbeitsgenehmigung erteilt?
nein
ja
gültig bis *
Diese Person ist minderjährig
Ist diese Person ein leibliches oder Stiefkind von Ihnen?
nein
ja
Sind Sie alleinerziehend für diese Person?
nein
ja
Welche Ausbildung hat diese Person?
geht zur Schule
hat einen Schul- , Hochschul- oder Berufsabschluß
besucht Klasse
erlernter Beruf / Schulabschluß *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
3. Person Einkommen
Erwerbsfähigkeit dieser Person
Kann person1 - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
ja
Aus welchem Grund nicht?
Krankheit
Behinderung
Erwerbsunfähigkeit
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
andere Gründe
anderer Grund *
Daten bei der Bundesagentur für Arbeit
Kunden-Nr. BA
bisher betreut durch BA in
Sind Sie erwerbstätig?
nein
ja
seit *
Wo arbeiten Sie?
Name des Arbeitgebers *
Straße/Haus-Nr. *
PLZ/Ort *
Beschäftigt als *
Berufsbezeichnung/Branche
Arbeitszeit *
Stunden pro Woche
Stundenlohn *
Haben Sie Einkommen?
nein
ja
Ihr Einkommen
Welcher Art ist das Einkommen?
Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit
z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung
Betrag
weiterer Betrag
Kindergeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Leistungen des ukrainischen Staates
Altersrente
Kinderbonus
sonstige Rente
sonstiges Einkommen
sonstige Leistungen
Wert
Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Solidaritätsbeitrag
Arbeitslosenversicherung
Kranken-/Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeldverordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Aufwendungen gesamt
davon Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
benutztes Verkehrsmittel
PKW
Motorrad / -Roller
Elektroroller
Fahrrad
Bahn
Bus
andere
kürzeste Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsstätte
anderes Verkehrsmittel *
höhere Aufwendungen
z. B. durch Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel
nein
ja
Betrag monatlich *
Erhalten Sie Fahrtkostenzuschüssen durch Dritte?
nein
ja
Betrag monatlich *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
4. Person
Nachname *
Vorname *
Geburtsname
Geburtsdatum *
Geburtsland *
Familienstand *
ledig
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
Geschlecht
weiblich
männlich
Staatsangehörigkeit *
Verwandtschaftsverhältnis zum Antragsteller *
Persönliche Daten, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft?
nein
ja
Entbindungstermin *
Ist aus medizinischen Gründen kostenaufwändigere Ernährung notwendig?
nein
ja
Aufenthaltsstatus von person1
Hat diese Person eine Fiktionsbescheinigung nach §81 Abs 5, 3 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Hat diese Person eine Aufenthaltserlaubnis nach §24 Abs.1 AufenthG?
nein
ja
gültig bis *
Wurde dieser Person eine Arbeitsgenehmigung erteilt?
nein
ja
gültig bis *
Diese Person ist minderjährig
Ist diese Person ein leibliches oder Stiefkind von Ihnen?
nein
ja
Sind Sie alleinerziehend für diese Person?
nein
ja
Welche Ausbildung hat diese Person?
geht zur Schule
hat einen Schul- , Hochschul- oder Berufsabschluß
besucht Klasse
erlernter Beruf / Schulabschluß *
zurück
sichern
weiter
Familienverhältnisse
4. Person Einkommen
Erwerbsfähigkeit dieser Person
Kann person1 - nach Ihrer Einschätzung - mindestens drei Stunden täglich einer Erwerbstätigkeit am allgemeinen Arbeitsmarkt nachgehen?
nein
ja
Aus welchem Grund nicht?
Krankheit
Behinderung
Erwerbsunfähigkeit
Aus- und Fortbildung
häusliche Bindung (Kindererziehung, Pflege von Angehörigen)
andere Gründe
anderer Grund *
Daten bei der Bundesagentur für Arbeit
Kunden-Nr. BA
bisher betreut durch BA in
Sind Sie erwerbstätig?
nein
ja
seit *
Wo arbeiten Sie?
Name des Arbeitgebers *
Straße/Haus-Nr. *
PLZ/Ort *
Beschäftigt als *
Berufsbezeichnung/Branche
Arbeitszeit *
Stunden pro Woche
Stundenlohn *
Haben Sie Einkommen?
nein
ja
Ihr Einkommen
Welcher Art ist das Einkommen?
Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit
z. B. Erwerbseinkommen, Ausbildungsvergütung
Betrag
weiterer Betrag
Kindergeld
Kindergeld
Kindergeld-Nr.
Leistungen des ukrainischen Staates
Altersrente
Kinderbonus
sonstige Rente
sonstiges Einkommen
sonstige Leistungen
Wert
Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge
Steuern auf Einkommen einschl. Solidaritätsbeitrag
Arbeitslosenversicherung
Kranken-/Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Es gelten die jeweiligen Pauschbeträge nach § 6 Abs. 1 und 2 Bürgergeldverordnung für unselbständige oder selbständige Erwerbstätigkeit. Die Beiträge werden bei Zweifelsfällen bei der zuständigen Behörde von Amts wegen berücksichtigt.
Aufwendungen gesamt
davon Fahrtkosten zur Arbeitsstätte
benutztes Verkehrsmittel
PKW
Motorrad / -Roller
Elektroroller
Fahrrad
Bahn
Bus
andere
kürzeste Entfernung zw. Wohnung und Arbeitsstätte
anderes Verkehrsmittel *
höhere Aufwendungen
z. B. durch Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel
nein
ja
Betrag monatlich *
Erhalten Sie Fahrtkostenzuschüssen durch Dritte?
nein
ja
Betrag monatlich *
zurück
sichern
weiter
Vermögensverhältnisse
Was ist erhebliches Vermögen?
Sofern Sie die Erbringung von Leistungen nach dem SGB II für Zeiträume beantragt haben, die zwischen dem 01.03.2020 und dem 31.12.2022 beginnen sollen, findet lediglich eine vereinfachte Vermögensprüfung statt. Ihr verwertbares Vermögen wird nur dann leistungsausschließend berücksichtigt, wenn Sie über verwertbare Vermögenswerte in erheblichem Umfang verfügen.
Verwertbar sind grundsätzlich alle Vermögensgegenstände, die verbraucht, übertragen oder belastet werden können. Anhaltspunkte dazu, welche Vermögensgegenstände relevant sein können, finden Sie in der Antragsanlage "Erklärung zum Vermögen".
Als erheblich sind Vermögenswerte anzusehen, die in ihrer Gesamtheit einen Wert von 80.000,00 EUR für den Antragsteller und jeweils 40.000,00 EUR für jeden weiteren Antragsteller überschreiten. Zur Versicherung, dass keine erheblichen Vermögenswerte vorhanden sind, ist Ihre schriftliche Erklärung ausreichend. Werden dem Jobcenter jedoch Umstände bekannt, die für eine fehlerhafte Erklärungsabgabe sprechen, wird das Jobcenter Ermittlungen von Amts wegen einleiten.
Sofern Sie nicht über erhebliches privates Vermögen verfügen, sind im Rahmen dieser Antragstellung ausnahmsweise keine Angaben zu Ihren Vermögenswerten von Nöten.
Sofern Sie über erhebliche Vermögenswerte verfügen, füllen Sie bitte sorgfältig die Antragsanlage "Erklärung zum Vermögen" aus und reichen Sie diese unterschrieben mit den Antragsunterlagen ein.
Verfügen Sie über erhebliches Vermögen?
nein
ja
Verfügt Ihr Partner über erhebliches Vermögen?
nein
ja
Verfügt Person1 über erhebliches Vermögen?
nein
ja
Verfügt Person2 über erhebliches Vermögen?
nein
ja
Verfügt Person3 über erhebliches Vermögen?
nein
ja
Verfügt Person4 über erhebliches Vermögen?
nein
ja
Bitte geben Sie an, welcher Art das Vermögen ist und ggf. die Kontodaten.
900/900 Zeichen verbleiben
zurück
sichern
weiter
Unterhalt
Haben Sie Unterhaltsansprüche gegenüber Dritten?
Wenn eine oder mehrere nachfolgende Angaben auf Sie zutreffen, füllen Sie bitte das zutreffende Zusatzblatt Unterhalt aus.
Ich und/oder mein Partner lebe/lebt getrennt von der Ehefrau/vom Ehemann bzw. vom eingetragenen Lebenspartner. Der ehemalige Partner lebt in Deutschland.
Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 1 zum Unterhalt aus.
Auf Ihrem Druckexemplar finden Sie einen QR-Code zum Aufruf des Formulars.
Ich und/oder mein Partner war verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. die eingetragene Lebenspartnerschaft wurde aufgelöst. Der ehemalige Partner lebt in Deutschland.
Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 1 zum Unterhalt aus.
Auf Ihrem Druckexemplar finden Sie einen QR-Code zum Aufruf des Formulars.
Eine unverheiratete Person der Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein minderjähriges Kind und kann deshalb aus diesem Grund nicht arbeiten. Der Vater des Kindes lebt in Deutschland.
Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 2 zum Unterhalt aus.
Auf Ihrem Druckexemplar finden Sie einen QR-Code zum Aufruf des Formulars.
Ein Mitglied des Haushalts hat einen in Deutschland lebenden Elternteil außerhalb des Haushalts. Dieses Mitglied des Haushalts ist unter 18 Jahren oder zwischen 18 und 24 Jahren und in Schul- oder Berufsausbildung.
Füllen Sie bitte das Zusatzblatt 3 zum Unterhalt aus.
Auf Ihrem Druckexemplar finden Sie einen QR-Code zum Aufruf des Formulars.
zurück
sichern
weiter
Wohnung
Mietwohnung / angemietetes Haus
Zahl der Personen in der Wohnung *
Wohnfläche in m² *
davon untervermietet m² *
Kaltmiete *
Nebenkosten *
Heizung
Heizungsart *
Gas
Wärmepumpe
Fernwärme
Öl
Holzpellets
Sonstiges
Heizkosten
Beheizte Gesamtwohnfläche des Gebäudes
sonstige Heizungsart *
Sind in den Heizkosten Kosten für Kochfeuerung/Haushaltsenergie enthalten?
nein
ja
Betrag in EUR *
Warmwasserversorgung
Die Warmwasseraufbereitung erfolgt
zentral über die Heizungsanlage
dezentral über eine in der Wohnung installierte Vorrichtung (z. B. Boiler, Durchlauferhitzer)
Kosten für die Warmwasseraufbereitung
sonstiges
Ist im Gebäude eine Aufzugsanlage vorhanden?
nein
ja
Anzahl der Wohneinheiten *
Miete / Schulden
Wurde die Miete für den Antragsmonat bereits gezahlt?
nein
ja
Bestehen Mietschulden?
nein
ja
Betrag in EUR *
Bestehen Schulden für Energielieferungen?
nein
ja
Betrag in EUR *
Soll die Miete (einschließlich Nebenkosten) direkt an den Vermieter gezahlt werden?
nein
ja
Bankverbindung des Vermieters
Vorname des Vermieters *
Name des Vermieters *
Kreditinstitut *
IBAN *
BIC *
zurück
sichern
weiter
Weiteres
Ihre Bankverbindung in Deutschland oder EU
Name des Kontoinhabers *
Vorname des Kontoinhabers *
Kreditinstitut *
IBAN *
BIC *
Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
zurück
sichern
weiter
Abschluss
Einverständnis zur Weitergabe der Daten, Widerrufsrecht
Ich bin damit einverstanden, dass die zur Bearbeitung des Antrages auf Leistungen nach dem AsylbLG bereits vom Ausländeramt erhobenen persönlichen und wirtschaftlichen Daten vom Jobcenter Bautzen verwendet werden.
Diese Daten dürfen daher zum Zweck der Zahlung der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes und zur Aufnahme von Ausbildung und/oder Arbeit elektronisch und/oder schriftlich dem Jobcenter übermittelt werden. Das Jobcenter speichert und verarbeitet diese Daten.
Folgende Daten können zum Beispiel übermittelt werden: Name, Vorname, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, Anschrift, Telefonnummer, Geburtsdatum, Schulabschluss, beruflicher Werdegang, Angaben zum Einkommens- und Vermögenswerten, Angaben zu gesundheitlichen Einschränkungen und Leistungseinschränkungen, auch zu einer Schwerbehinderung
Ich bin einverstanden, dass das Ausländeramt meine Akte und damit meine Daten und die Akte und die Daten der Personen, die mit mir in der Wohnung leben, zur Information an das Jobcenter übersenden darf. Das Jobcenter darf diese Daten nutzen.
Das Jobcenter darf unsere Daten nur zum Zweck der Zahlung der Leistungen zum Leben und zur Aufnahme von Ausbildung und/oder Arbeit verwenden. Das Jobcenter muss alle Gesetze zum Datenschutz beachten.
Ich bin informiert, dass bei Bedarf das Jobcenter noch weitere Daten von uns abfordert, wenn diese für die beantragten Leistungen notwendig sind.
Ich kann mein Einverständnis zur Weitergabe der Daten an das Jobcenter jederzeit und ohne Angabe von Gründen in schriftlicher Form (zum Beispiel per Brief, Fax, E-Mail) für die Zukunft widerrufen. Widerrufe ich mein Einverständnis, ist die Nutzung unserer Daten bis zu diesem Zeitpunkt rechtmäßig.
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Landratsamt Bautzen
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
E-Mail: leistung-bz@lra-bautzen.de
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