Vollstreckungsschuldner:
Vollstreckungsgläubiger:
Name und Unterschrift
schuldet der/m
Nr./AZ des Vollstreckungsgläubigers
folgende fällige Forderungen, welche die oben genannte Vollstreckungsbehörde im Gesamtbetrag beizutreiben hat.
Kassenzeichen/Forderung (Zeitraum, Fälligkeit, Bescheid vom)
Betrag EUR
Die umseitige Rechtsbehelfsbelehrung, Hinweise und Aufforderungen etc. sind Bestandteil dieses Bescheides.
- Dienstsiegel -
Vollstreckungsbehörde
I. Sehr geehrte Damen und Herren,
Pfändungs- und
Einziehungsverfügung
§ 15 Verwaltungsvollstreckungsgesetz 
für den Freistaat Sachsen (SächsVwVG)
i.d. derzeit geltenden Fassung
an den Vollstreckungsgläubiger
an unsere Kasse
(unter Angabe dessen Nr./AZ)
(Bankverbindung siehe oben)
Säumniszuschlag/Verzugszinsen bis:
Mahngebühren, bisherige Voll-
streckungskosten u. Auslagen
Postentgelt
Kosten dieser Vollstreckung
Gesamtbetrag
Dem Drittschuldner zugestellt am:
Zwangsgeldandrohung gegen Drittschuldner:
Falls Sie die geforderte Erklärung (siehe umseitig unter “Erklärungspflicht des Drittschuldners”) nicht fristgemäß abgeben, wird gegen Sie ein
Zwangsgeld in Höhe von
angedroht, das nach Ablauf der Zweiwochenfrist festgesetzt und fällig wird.
Betrag
EUR
ab
*  Nach Zustellung an Drittschuldner unter Angabe des Zustellungsdatums dem
   Vollstreckungsschuldner zusenden.
II. Forderungen des Vollstreckungsschuldners aus: (Erläuterungen zu Anspruch, A, B, C, D auf der Rückseite)
Anspruch A
Finanzamt 
für das Jahr
Anspruch E
Anspruch B  
Bank
Anspruch C 
Justizvollzugsanstalt
Anspruch D       
Soweit bekannt: Datum des Versicherungsvertrages
Versicherungsschein-Nr.
Lebensversicherungsgesellschaft
Die Voraussetzungen der Vollstreckung liegen vor. Wegen und in Höhe dieser Ansprüche, zuzüglich der noch entstehenden Vollstreckungskosten und der evtl. nachstehenden Säumniszuschläge werden die angeblichen und die künftig entstehenden Forderungen des Vollstreckungsschuldners gegen Sie gepfändet. Sie dürfen bis zur Höhe des Schuldbetrages nicht mehr an den genannten Vollstreckungsschuldner zahlen. Die gepfändete Forderung wird der oben bezeichneten Behörde zur Einziehung überwiesen. Die Kosten der Vollstreckung und die Nebenforderungen zuzüglich der weiteren Säumniszuschläge, pro angefangenen Monat 1% aus
werden hiermit festgesetzt. Ein gesonderter Bescheid ergeht nicht. Sie werden als Drittschuldner hiermit aufgefordert, den Betrag, auf den die gepfändete Forderung lautet, sofort bzw. bei Fälligkeit unter Angabe der Nr./AZ zu zahlen:
Ort, Datum
Sachbearbeiter(in)   
Zimmer-Nr.
Telefon 
Durchwahl (Nbst.)
Telefax
E-Mail
Nr./AZ (Bei Überweisungen bitte unbedingt angeben!)
Bankverbindungen
Bankverbindung:
Fachverlag Jüngling  |  Bestell-Nr.  414 951 6742 408  |  1216
Adresse Vollstreckungsschuldner/Gläubiger: