smwa_as_ssb3
Stand: 31.01.2024
Datum:
Antragsteller
Name:
Telefon:
E-Mail:
Anschrift:
Antrags-/Anzeigegrund
Art der Änderung:
(entsprechend SV - Prüfrichtlinie z.B. bauliche Änderung, Aufarbeitung/Ertüchtigung der Röntgeneinrichtung, Änderung der Betriebsdaten/Anwendungen innerhalb der Zweckbestimmung, ...)
Genehmigungsantrag bzw. Anzeige nach dem Strahlenschutzgesetz (StrlSchG)
Bezeichnung des Altgerätes:
Letzter Sachverständigen-Prüfbericht (Nr.):
Bisheriger Standort (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):
Neuer Standort (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort):
Bisheriger Betreiber (Name, Anschrift):
Name der/-s zusätzlichen Betreiber/-s:
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Gerätedaten
Bezeichnung:
Sachverständigen-Prüfbericht(Nr.):
Sachverständiger:
Datum der Prüfung:
2.
Typ:
Hersteller:
Baujahr:
Beabsichtigte Betriebsweise bzw. Anwendung:
Strahler-Nr.:
Bauartzeichen bzw. Kennnummer der Benannten Stelle:
Standort (genaue Angaben z. B. Raum, Station):
Anzahl der Arbeitsplätze:
Bei mobilem Betrieb der Röntgeneinrichtung außerhalb von Röntgenräumen:
Strahlenschutzverantwortlicher (SSV)
3.
(Angabe der zur Vertretung berechtigten Person bei juristischen Personen bzw. Angaben für alle beteiligten Gesellschafter/ Ärzte bei BGB-Gesellschaften/ Praxisgemeinschaften). Bitte verwenden Sie ggf. ein Beiblatt.
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geburtsort:
Geb.-Datum:
3.1
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort), wenn abweichend von der Betriebsanschrift:
Position im Unternehmen:
3.2
Strahlenschutzbeauftragte (SSB)
4.
(erforderlich, sofern der SSV nicht selbst die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz besitzt)
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
4.1
4.2
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
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Stand: 31.01.2024
Medizinphysikexperten (MPE)
5.
5.1
5.2
(erforderlich für medizinische Anwendungen)
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Art der Anwendung:
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Art der Anwendung:
Sonst tätige Personen beim Betrieb der Röntgeneinrichtung
6.
6.1
6.2
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Qualifikation im Strahlenschutz:
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Geb.-Datum:
Qualifikation im Strahlenschutz:
Weitere eigenverantwortliche Anwender/Mitnutzer
7.
(z. B. Belegärzte, Ärzte innerhalb einer Apparategemeinschaft)
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Mitnutzungsverhältnis:
7.1
7.2
Name, Vorname (ggf. zusätzlich Geburtsname):
Mitnutzungsverhältnis:
Unterlagen
8.
Der Anzeige/dem Genehmigungsantrag wurden beigefügt:
* ausgestellt durch die zuständigen Stellen
Unterschrift/en Strahlenschutzverantwortliche/-bevollmächtigte
Ort, Datum
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Stand: 31.01.2024
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