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An die Landesdirektion Sachsen

Altchemnitzer Straße 41
09120 Chemnitz
Aktenzeichen der Landesdirektion Sachsen
Eingangsstempel der Landesdirektion Sachsen
Freistaat Sachsen - bekannt gemachter Vordruck nach § 8 Abs. 3 DVOSächsBO
1. Bauherr
Name(n), Vorname(n) / Firma
Telefon (mit Vorwahl)
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
E-Mail-Adresse
Genaue Bezeichnung des Vorhabens:
2. Vorhaben
Zutreffendes bitte  [x]  ankreuzen oder ausfüllen.
Reicht der auf dem Vordruck vorgesehene Raum für die erforderlichen Angaben nicht aus, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt und legen Sie dieses dem Antrag bei.
Anlage 6
Errichtung
Änderung
Nutzungsänderung
Es handelt sich um ein Vorhaben nach § 70 Absatz 5 Satz 1 SächsBO
Vorbescheid:
Datum:
Aktenzeichen:
Fortsetzung auf Seite 2
Antrag auf Zustimmung
nach § 77 der Sächsischen Bauordnung (SächsBO)




Baudienststelle des Bundes oder des Landes
Telefon (mit Vorwahl)
Aktenzeichen:
E-Mail-Adresse
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5. Beteiligte Nachbarn (§ 70 SächsBO)
Bitte jeweils angeben: Gemarkung, Flurstücksnummer, Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Telefon (mit Vorwahl)
schriftliche Zustimmung zur Erteilung von Abweichungen und
Befreiungen liegt vor:
schriftliche Zustimmung zur Erteilung von Abweichungen und
Befreiungen liegt vor:
schriftliche Zustimmung zur Erteilung von Abweichungen und
Befreiungen liegt vor:
a)
Unterschrift auf Lageplänen und Bauzeichnungen liegt vor:
ja
nein
ja
nein
b)
Unterschrift auf Lageplänen und Bauzeichnungen liegt vor:
ja
nein
ja
nein
c)
Unterschrift auf Lageplänen und Bauzeichnungen liegt vor:
ja
nein
ja
nein
Anlage 6
Das Grundstück ist belastet mit einer/einem:
Baulast (§ 83 SächsBO)
beschränkt persönlichen Dienstbarkeit (§ 1090 BGB)
zugunsten der Bauaufsichtsbehörde
Grunddienstbarkeit (§ 1018 BGB)
Dienstbarkeit nach § 116 Absatz 1 des Sachenrechtsbereinigungsgesetzes
Mitbenutzungsrecht nach Artikel 233 § 5 Absatz 1 des Einführungsgesetzes zum
BGB, soweit dieses noch als Recht an dem belasteten Grundstück gilt
Erklärung nach § 7 SächsBO vom 18. März 1999 (SächsGVBl. S. 86),
zuletzt geändert durch Artikel 6 des Gesetzes vom 1. September 2003
(SächsGVB1, S. 418)
Fortsetzung auf Seite 3
3. Grundstück
Gemeinde, Ortsteil
Straße, Hausnummer
Gemarkung, Flurstücksnummer
4. Beteiligung der Gemeinde und der Nachbarn (§ 77 Abs. 1 Satz 3 SächsBO)
Die Gemeinde hat dem Vorhaben widersprochen:
ja
nein
ja
nein
Die Nachbarn, deren öffentlich-rechtlich geschützte Belange von Abweichungen, Ausnahmen und Befreiungen berührt sein können, haben dem Bauvorhaben zugestimmt:
6. Anlagen gemäß DVOSächsBO
Lageplan mit schriftlichem Teil (Anlage 8)
Auszug aus der Liegenschaftskarte
Bauzeichnungen
Baubeschreibung (Anlage 9)
Stellungnahme der Gemeinde
Stellungnahme der Nachbarn
statistischer Erhebungsbogen
sonstige Anlagen:
Anlage 6
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7. Datenschutzrechtliche Hinweise
Die in dem Antrag und in den erforderlichen Unterlagen verlangten Angaben werden aufgrund von § 77 Absatz 4 in Verbindung mit § 68 SächsBO erhoben. Ohne diese Angaben ist eine Bearbeitung des Antrags nicht möglich. Angaben zu Telefonnummern und E-Mail-
Adressen sind freiwillig.
Bauherr und Entwurfsverfasser sind damit einverstanden, dass Ort und Straße der Baustelle, Art und Größe des Bauvorhabens sowie ihre Namen und Anschriften einem Verlag zur kostenlosen Veröffentlichung mitgeteilt werden:
ja
nein
8. Unterschriften
Datum, Unterschrift der Baudienststelle
Datum, Unterschrift des Bauherrn / Vertreters des Bauherrn