Antrag auf Ermächtigung zur Durchführung ärztlicher Untersuchungen und Maßnahmen nach der Druckluftverordnung (DruckLV)
Referat 25
1.  Angaben zur Person (Antragsteller)
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1.1 Praxis-/Dienststellen-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Akademischer Grad/Titel
smwa_erm_dlv
Telefon
E-Mail
Hinweis: Für die Ermächtigung zur arbeitsmedizinischen Begleitung einer spezifischen Baumaßnahme, die alle Aufgaben des Arztes nach der DruckLV umfasst, ist die Drucklufttauglichkeit des Arztes nach § 12 Abs. 1 DruckLV   Voraussetzung. Dies ist bei Antragstellung mit einer aktuellen Drucklufttauglichkeitsbescheinigung nachzuweisen.
Vorname
Geburtsdatum
Stand: 17.07.2024
Absender
PLZ und Ort
Strasse und Hausnummer
Name
Zusatzbezeichnung
Telefax
PLZ
Ort
Telefon
1.2 Privat-Anschrift
Straße, Haus-Nr.
2. Zeitpunkt der Approbation (bitte Kopie beifügen)
3. Facharztbezeichnung (auch, wenn nicht auf diesem Gebiet tätig)
3.1 Fachärztin/Facharzt für Arbeitsmedizin (Bitte Kopieder gültigen Gebietsbezeichnung beifügen)
3.2 Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin (Bitte Kopie der gültigen Zusatzbezeichnung beifügen)
3.3 evtl. bestehende andere Gebietsbezeichnung (bitte Kopie der gültigen Gebietsbezeichnung beifügen)
4. Nachweise
Qualifikationsnachweis (s. Anlage 1) für Arbeiten in Überdruckbereichen gemäß § 13 DruckLV für zu ermächtigende Ärzte (Fortbildungsnachweis - Bitte Kopie beifügen)        
4.1
Im Fall eines Antrages entspr. §§ 10 bis 12 Abs. 1 DruckLV (Begleitung von Baumaßnahmen):
4.2
5. Ergänzende Angaben
Führen Sie die jeweiligen Laboruntersuchungen selbst durch?
Aktueller Drucklufttauglichkeitsnachweis vorhanden (Bitte Kopie beifügen)
4.2.1
Nachweis über Ihr Tätigwerden auf einer Druckluftbaustelle nach § 12 DruckLV vorhanden (Bitte Kopie beifügen)
4.2.2
Datum des Erwerbs
(Kopie der gültigen Approbation beifügen)
falls nicht: - welches Fremdlabor nehmen Sie in Anspruch?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
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smwa_erm_dlv
Stand: 17.07.2024
Verfügen Sie über folgende Geräte?
-          EKG mit Brustwandableitungen
-          Fahrradergometer und Defibrillator
-          Gerät zur Prüfung der Lungenfunktion
Durch welche Einrichtung lassen Sie erforderliche Röntgenaufnahmen anfertigen?
Straße, Haus-Nr.
PLZ
Ort
Name
Telefon
Fax
Fabrikat / Typ
Kann mit diesem Gerät die Fluss-/Volumen-Kurve registriert werden?
Ist eine automatische Aufzeichnung möglich?
smwa_erm_dlv
-          Gerät zur Otoskopie
Ort/Datum
Unterschrift/Stempel
Stand: 17.07.2024
Anlage 1: Informationsblatt  zur Ermächtigungen für Ärzte nach § 13 Druckluftverordnung (DruckLV)
Anlage 2: Informationsblatt Artikel 13 EU-DSGVO
Anlage 3: Einwilligung Veröffentlichung nach EU-DSGVO
-          Audiometrie
-          Sehtest einschließlich Prüfung der Farbtüchtigkeit
Verfügen Sie über Kenntnisse der besonderen Arbeitsbedingungen?
Wie viele ärztliche Untersuchungen nach § 10 DruckLV sowie weitere ärztliche Maßnahmen nach § 11 DruckLV bzw. ggf. Aufgaben nach § 12 Abs. 1 DruckLV haben Sie in den zurückliegenden fünf Jahren durchgeführt?
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