Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Landratsamt Bautzen
Kreisarchiv
Bahnhofstr. 9
02625 Bautzen
Antrag auf Benutzungsgenehmigung
GZ.: 10.3-044.352:
1. Antragsteller
Name
Auftraggeber (wenn Benutzung nicht in eigener Sache erfolgt)
PLZ
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Ort
Ortsteil
Straße
Haus-Nr.
Name
PLZ
Ort
Ortsteil
Straße
Haus-Nr.
ja
2. Benutzungsvorhaben (Thema mit zeitlicher Begrenzung)
Vorname
Vorname
Telefon-Nr.
Wird Veröffentlichung oder Vervielfältigung geplant?
Verwendung in Vortrags- oder Lehrtätigkeit?
nein
ja
nein
Ich beantrage die Genehmigung zur Einsicht in Archivgut für das vorstehend bezeichnete Benutzungsvorhaben.
Ich habe Kenntnis vom Sächsischen Archivgesetz in der aktuell gültigen Fassung sowie von der Archivsatzung und der Archivkostensatzung des Kreisarchivs Bautzen in der aktuell gültigen Fassung.
Ich nehme zur Kenntnis, dass für Benutzung und Serviceleistungen Gebühren und Auslagen erhoben werden können.
Ich verpflichte mich, bei der Auswertung der aus Archivgut gewonnenen Informationen Urheber- und Persönlichkeitsrechte sowie den Schutz berechtigter Interessen Dritter zu wahren.
Ich habe hiermit Kenntnis, dass die zur Bearbeitung meines Anliegens erhobenen Daten gemäß dem Verzeichnis von Verarbeitungstätigkeiten nach Art. 30 Abs. 1 DSGVO gespeichert werden.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Seite 1 von 2
Anlagen
Vollmacht
Auftrag
Betreuungsnachweis/-auftrag
Sonstiges
E-Mail
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Seite 2 von 2
Zweck der Benutzung
Amtlich
Wissenschaftlich/Heimatkundlich
Geschäftsmäßig
Wahrnehmung persönlicher Rechte Betroffener
Privat
Genehmigt:
Gebühr:
Belegexemplar:
Nicht vom Antragsteller auszufüllen!
Dienstvermerke des Kreisarchivs
Benutzungstage
Datum
Uhrzeit
Unterschrift
EURO
© Landratsamt Bautzen 05/2020