Landratsamt Bautzen
Jobcenter
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag zur weiteren Gewährung von Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes nach dem Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II)

- Grundsicherung für Arbeitsuchende -
Folgeantrag
1. Angaben zum Antragsteller
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Hinweis
Aktenzeichen
1
Antrag ausgegeben am
Antragsrückgabe bis/am
Eingang am
schwerbehindert
Der Antragsteller ist
Ausländer, Asylbewerber
Antrag soll gestellt werden ab
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 04/2020
Seite 1 von 7
Name
Vorname
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).

Der Folgeantrag ist vollständig ausgefüllt und mit den entsprechenden Nachweisen bis zum eingetragenen Datum der Antragsrückgabe bzw. rechtzeitig vor Ablauf des Bewilligungszeitraums im Jobcenter einzureichen. Kommen Sie bis zum genannten Termin Ihrer Mitwirkungspflicht nicht nach und teilen Sie keine Hinderungsgründe mit, kann der Antrag wegen fehlender Mitwirkung abgelehnt werden.

Leistungen werden frühestens ab dem Zeitpunkt der Antragstellung gewährt. Der Antrag wirkt auf den Ersten des Monats zurück.

Um Leistungsunterbrechungen im laufenden Bezug zu vermeiden, beachten Sie bitte, dass der Folgeantrag rechtzeitig 4 - 6 Wochen vor Ablauf des aktuellen Bewilligungszeitraums beim Jobcenter gestellt wird.

Geburtsdatum
Name ggf.
wohnhaft bei
2. Änderungen in den persönlichen Daten des Antragstellers
Haben sich Wohnanschrift, Telefonnummer oder E-Mail Adresse geändert?
Wenn ja, Änderungen bitte nachfolgend eintragen.
nein
Telefon
11
14
15
12
13
(freiwillige Angabe)
E-Mail
(freiwillige Angabe)
ja
Vorname
Seite 2 von 7
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
3. Weitere im Haushalt des Antragstellers lebende Personen
16
17
18
19
20
Name
Vorname
Geburtsdatum
Änderung am
Sofern Personen ein- bzw. ausgezogen sind, reichen Sie bitte geeignete Nachweise dazu ein.
4. Änderung in den persönlichen Verhältnissen
Haben sich Änderungen in den persönlichen Verhältnissen ergeben, die dem Jobcenter bisher noch nicht angezeigt wurden?
ja, bei folgender/n Person/en
nein
21
22
Name
Vorname
23
24
Name
Name
Vorname
Vorname
Art der Änderung
Familienstandsänderung von
zu
seit
Schuleintritt ab
Aufnahme Studium ab
Beginn der Berufsausbildung ab
Unterbringung in einer stationären Einrichtung seit/vom
bis
Sonstige Änderungen
seit
Bitte fügen Sie dem Antrag entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen bei.
26
27
28
25
29
30
31
© Landratsamt Bautzen 04/2020
Wenn ja,
Haben sich bei den Personen der Bedarfsgemeinschaft ab 15 Jahren Änderungen hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit ergeben (erwerbsfähig ist, wer gesundheitlich in der Lage ist, eine Tätigkeit von mindestens 3 Stunden täglich auszuüben)?
ja
nein
jetzt erwerbsfähig seit
nicht mehr erwerbsfähig seit
32
33
34
5. Änderungen hinsichtlich der Erwerbsfähigkeit
35
36
37
38
Name
Name
Name
Name
Vorname
Vorname
Vorname
Vorname
Seite 3 von 7
6. Änderung zur Sozialversicherung
Haben sich Änderungen hinsichtlich der Kranken-, Pflege- oder Rentenversicherung ergeben?
ja
nein
Wenn ja, welche
seit
Bitte entsprechende Nachweise beifügen!
39
Name
Vorname
40
41
42
43
Name
Vorname
7. Weitere Angaben, die für die Leistungsgewährung von Bedeutung sein können
Besteht eine Schwangerschaft bei der Antragstellerin/Partnerin oder einer anderen zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden Person?
Erhalten Sie Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 33 SGB IX   oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Platzes im Arbeitsleben?
ja  (Bitte Bescheid in Kopie beifügen!)
Erhalten Sie Eingliederungshilfen nach § 54 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB XII ?
44
45
46
47
48
voraussichtlicher Entbindungstermin
nein
ja, bei
Name
Vorname
Bitte entsprechende Nachweise beifügen!
nein
nein
ja  (Bitte Bescheid in Kopie beifügen!)
1
2
© Landratsamt Bautzen 04/2020
Sind Sie bzw. Personen der Bedarfsgemeinschaft nicht erwerbsfähig und Inhaber eines Ausweises (nach § 69 Abs. 5 SGB IX  ) mit dem Merkzeichen G?
ja
Wenn ja,
Legen Sie bitte den entsprechenden amtlichen Ausweis vor.
51
8. Angaben zu den Einkommensverhältnissen
Haben sich Änderungen in den Einkommensverhältnissen ergeben, die dem Jobcenter bisher nicht angezeigt wurden?
Name
Art des Einkommens
bezogen seit
Bitte fügen Sie entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen bei.
52
53
(z. B. Erwerbseinkünfte, Kapitalerträge/Zinsen, Erbschaften, Abfindungen, Steuererstattungen)
49
50
seit
Name
Vorname
Bei Änderungen der Einkommensverhältnisse auf Grund Arbeitsaufnahme (auch Berufsausbildung, befristete oder geringfügige Erwerbstätigkeit) ist das Formular "Änderungsmitteilung bei Arbeitsaufnahme" zusätzlich zu verwenden.
Vorname
54
55
nein
ja
nein
1
Seite 4 von 7
ja
Beziehen Sie oder andere Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft andere Leistungen bzw. wurden diese beantragt oder ist dies beabsichtigt?
nein
Name
Art der Leistung
beantragt am/
bezogen seit
Bitte entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen beifügen!
(z. B. Rente, BAB  , Kindergeld,  Wohngeld, Unterhaltsvorschuss)
56
57
Vorname
58
59
3
© Landratsamt Bautzen 04/2020
9. Angaben zu den Vermögensverhältnissen
10. Angaben zu möglichen Ansprüchen gegen Dritte/von Dritten
Ich und/oder mein Partner lebe/lebt getrennt vom Ehepartner bzw. vom eingetragenen Lebenspartner.
Ich und/oder mein Partner war verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. die eingetragene
Lebenspartnerschaft wurde aufgelöst.
Eine unverheiratete Person der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein
minderjähriges Kind und kann deshalb aus diesem Grund nicht arbeiten.
Ein unter 25-jähriges Haushaltsmitglied, welches sich in Berufs- oder Schulausbildung befindet, hat einen Elternteil außerhalb des Haushalts.
(Füllen Sie bitte das
Zusatzblatt 1 zum Unterhalt
aus.)
(Füllen Sie bitte das
Zusatzblatt 1 zum Unterhalt
aus.)
Wenn eine oder mehrere nachfolgende Angaben auf Sie zutreffen, füllen Sie bitte das Zusatzblatt
"Unterhalt" aus.
Hat ein Mitglied der Bedarfs-/Haushaltsgemeinschaft einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z. B. durch Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, ärztlichen Behandlungsfehler, tätliche Auseinandersetzung) und glaubt daher, noch nicht entschiedene Schadensersatzforderungen zu haben?
ja
nein
62
64
65
66
67
geschädigte Person
Schadensereignis
Anspruchsgegner
68
Bitte fügen Sie entsprechende Unterlagen bei.
Welche Änderungen in den Vermögensverhältnissen haben sich seit der letzten Antragstellung ergeben?
Art des Vermögens
Wert
-
EUR
(z. B. Girokonto, Sparbuch, Bauspar-
vertrag, Lebens- bzw. Renten-
versicherung, sonstiges Vermögen)
60
61
63
Wenn ja, geben Sie bitte den Namen der geschädigten Person an sowie das Schadensereignis und gegen wen sich der Anspruch richtet.
69
70
Bitte entsprechende Nachweise zu den angezeigten Änderungen beifügen!
Name
Vorname
(Füllen Sie bitte das
Zusatzblatt 2 zum Unterhalt
aus.)
(Füllen Sie bitte das
Zusatzblatt 3 zum Unterhalt
aus.)
Seite 5 von 7
© Landratsamt Bautzen 04/2020
11. Angaben zu den Kosten für Unterkunft und Heizung
Haben sich Änderungen bei den Kosten für Unterkunft und Heizung ergeben, die dem Jobcenter bisher noch nicht mitgeteilt wurden?
Wenn ja, machen Sie bitte folgende Angaben
Höhe der Grundmiete (ohne Garage, Stellplatz und Nebenkosten)
Höhe der Schuldzinsen ohne Tilgungsraten (nur bei Eigentum)
Höhe der Heizkosten
Höhe der Nebenkosten
Höhe der sonstigen Wohnkosten
EUR/monatl.
71
72
73
74
75
76
nein
ja
EUR/monatl.
EUR/monatl.
EUR/monatl.
EUR/monatl.
Seite 6 von 7
12. Angaben zum Kontoinhaber und Bankverbindung
77
78
Erklärung des Antragstellers und seines Ehegatten/Lebenspartners/Partners in verfestigter Lebens-
gemeinschaft
Die Angaben zur IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
79
1 Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch

2 Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch

3 Berufsausbildungsbeihilfe
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und jede vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich unaufgefordert dem Leistungsträger mitzuteilen. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw., werde ich vor Antritt der Tätigkeit ebenfalls sofort anzeigen.

Mir ist bekannt, dass ich bzw. die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zuviel erhaltenen Leistungen zurückzahlen müssen. Weiterhin kann der Leistungsträger ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten. Darüber hinaus kann der Leistungsträger im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte
bei Dritten (z. B. über Beschäftigungszeiten, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung sowie Leistungen der Arbeitsförderung) einholen. Ich werde daher sicherstellen, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen erhalten.

Die beantragte Leistung kann (zumindest vorläufig) versagt werden, wenn ich Angaben verweigere und der Leistungsträger deshalb nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung vorliegen. Meine Ansprüche bzw. die Ansprüche der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft gegen Dritte (z. B. Unterhalt) können auf den Leistungsträger übergeleitet werden und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger
(z. B. Krankengeld, Rente)  geltend gemacht werden. Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person dem Leistungsträger über einen Antragsteller gegeben hat, unterliegen einem besonderen Datenschutz.
Belehrung
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Name
Vorname
© Landratsamt Bautzen 04/2020
80
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstelles
und aller volljährigen Personen der Bedarfsgemeinschaft
Der Antrag wurde auf Wunsch in der Behörde aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift des Aufnehmenden
82
Hinweis
Bemerkungen
81
Die Informationen des Jobcenters nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
Seite 7 von 7
Da der Antragsteller die Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende für sich und Angehörige beantragt hat, wird von der gesetzlichen Vermutung ausgegangen, dass er auch die Vertretung der Bedarfsgemeinschaft übernommen hat (§ 38 SGB II). Diese Vermutung gilt nicht mehr, sobald diese Mitglieder einer Bedarfsgemeinschaft gegenüber den nach dem SGB II zuständigen Leistungsträgern erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen.

© Landratsamt Bautzen 04/2020