gemäß § 152 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB IX) und LBlindG
Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderten-
eigenschaft und Gewährung von Leistungen
nach dem Landesblindengeldgesetz
Erstantrag
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Aktenzeichen
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
1. Angaben zur Person
Name
Vorname
ggf. Geburtsname
Geschlecht
weiblich
männlich
Geburts-
datum
Geburtsort
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
in Sachsen
derzeit erwerbstätig
ja
nein
Telefon
(Angabe freiwillig)
Wohnsitz
oder gewöhnlicher Aufenthalt
sowie Angaben zu
Kreis
Ortsteil - nur bei Abweichung vom Wohnort
in
divers
3. Betreuer/Vormund
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
Vorname
Name
Straße
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Bei Minderjährigen bzw. bei Personen, für die ein Vormund oder Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder des bestellten Pflegers angeben und Betreuungsurkunde vorlegen. Bevollmächtigte Personen bitte ebenfalls hier eintragen und die entsprechende Vollmacht beifügen.

PLZ
2. Staatsangehörigkeit
Ausländer bitte eine amtliche Bescheinigung über den Aufenthaltstitel beifügen oder beiliegende Bescheinigung durch die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen und unterzeichnen lassen.

Grenzarbeiter - ausländische Arbeitnehmer - bitte die Arbeitsbescheinigung des derzeitigen Arbeitgebers und Bescheinigung über die Arbeitserlaubnis des zuständigen Arbeitsamtes - soweit erforderlich - oder Ausweis über den kleinen Grenzverkehr beifügen.

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Ich beantrage
auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen
(Bl)
(Gl)
(aG)
(B)
(RF)
(RF)
(G)
(H)
die Eintragung des/der
Merkzeichen(s)
(RF)
(TBl)
blind
gehörlos
taubblind
hilflos
Pflegegrad
liegt vor
erheblich beeinträchtigt in der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr
außergewöhnlich gehbehindert, weil ich mich nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb meines Fahrzeuges bewegen kann
auf ständige Begleitung bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen
wesentlich sehbehindert
wesentlich schwerhörig
ständig bettlägerig
ständig, gehindert, an öffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen

(1.Kl.)
bei Reisen mit der Deutschen Bahn AG wegen Schädigungsfolgen i. S. des Bundesversorgungsgesetzes/Bundesentschädigungsgesetzes auf die Unterbringung in der 1. Wagenklasse angewiesen
Blindheit
hochgradige Sehbehinderung
Gehörlosigkeit
Blindheit und
Um sachgerecht über ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen und uns die erbetenen Nachweise zu überlassen.
Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem
gesonderten Blatt machen.
die Gewährung von Leistungen nach dem
Sächsischen Landesblindengeldgesetz (LBlindG)
Ich beantrage
gleichzeitig
Gehörlosigkeit i. S. des LBlindG
(Bitte dann zusätzlich Anlage BL ausfüllen.)
Schwerstbehinderung des
Kindes
erstreckt sich auf alle vorliegenden Funktionsbeeinträchtigungen
beschränkt sich auf die in diesem Antrag aufgeführten Funktionsbeeinträchtigungen (Beschränkung).
die Ausstellung eines Ausweises.
die Ausstellung einer Steuerbescheinigung,
falls der festgestellte GdB unter 50 liegt.
wegen
die Feststellung einer Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) nach
§ 152 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX).
Der Festellungsantrag
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Ich beantrage nur die  Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises auf Grund anderweitiger Feststellungen.
Hat ein Versorgungsamt oder eine andere Verwaltungsbehörde, ein Sozialversicherungsträger oder ein Gericht bereits einmal eine Feststellung über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Minderung der Erwerbstätigkeit/MdE/ den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) getroffen oder besitzen Sie eine vorläufige Bescheinigung von einer dieser Stellen oder läuft ein entsprechendes Verfahren?
nein
ja, für  nachfolgende Gesundheitsstörungen
Höhe des festgestellten GdS (=GdB)
Bezeichnung der Verwaltungs- behörde, des Sozialversicherungsträgers  oder des Gerichts
Geschäftszeichen und Datum des Vorganges oder  der Entscheidung, ggf. Tag des Unfalls
4.
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5. Angaben über gesundheitliche Funktionsbeeinträchtigungen
angeborene Funktionsbe-
einträchtigung
Arbeits- o. Dienstunfall (einschl. Wegeunfall);
Berufskrankheit
Verkehrsunfall soweit nicht Arbeits- oder Dienstunfall (2)
häuslicher Unfall soweit nicht Arbeits- oder Dienst-
unfall (2)
sonstiger Unfall
1 =
2 =
4 =
5 =
6 =
Schlüssel-
zahl
Bitte zu jeder Gesundheitsstörung
die jeweils zutreffende Schlüsselzahl eintragen:
Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivil- dienstbeschädigung;
Impf-, Haft-, Gewalttat-, Verfolgungsschaden
krankheitsbedingte Funktionsbeeinträchtigung
sonstige Ursache
7 =
9 =
10 =
Wichtig für Diabetiker: Bitte senden Sie - falls geführt - das Blutzuckertagebuch
(die letzten 3 Monate) in Kopie ein.
Die Feststellung soll erfolgen
ab Antragseingang
rückwirkend ab
Gründe für die rückwirkende Feststellung sind
Rückwirkende Feststellung
Bitte unbedingt angeben!
Welche nicht nur vorübergehenden körperlichen, geistigen oder seelischen Beeinträchtigungen werden von Ihnen geltend gemacht?
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6. Angaben über ärztliche Behandlungen wegen geltend gemachten Funktions-
    beeinträchtigungen
Name des Hausarztes
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Telefon
Ärztliche Behandlungen in den letzten 5 Jahren
Behandlung
von - bis
Name und Anschrift des behandelnden Arztes
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
wegen der Funktionsbeeinträchtigungen
Krankenhaus- und Kurbehandlung in den letzten 5 Jahren
Behandlung
von - bis
Name, Anschrift und Station der Klinik
wegen der Funktionsbeeinträchtigungen
stationär
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
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Welcher Arzt erhielt den Krankenhaus- bzw. Kurabschlussbericht?
Seine Anschrift lautet
Bei welchen bisher noch nicht angegebenen Stellen (z. B. Gesundheitsamt, Deutsche Rentenversicherung usw.) befinden sich weitere die Funktionsbeeinträchtigung betreffende Unterlagen, insbesondere ärztliche Gutachten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.?
Name und Anschrift der Stelle
Geschäftszeichen
Bitte senden Sie auch die sich in Ihren Händen befindlichen medizinischen Unterlagen mit ein.
8. Ausweis
Sofern Sie die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises beantragt haben, benötigen wir von Ihnen ein aktuelles Passbild in Farbe (35mm x 45mm im Hochformat)

Bitte kennzeichnen Sie das Bild auf der Rückseite mit Ihrem Vor- und Nachnamen und dem Geburtsdatum. Das Bild wird nur zur Fertigung des Ausweises elektronisch erfasst und anschließend aus datenschutzrechtlichen Gründen vernichtet.

Für Kinder unter zehn Jahren ist kein Bild im Ausweis erforderlich.
Name und Anschrift der Krankenkasse
Mitgliedsnummer
Haben Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt?
ja
nein
Wenn ja
der Antrag wurde bewilligt,
der Antrag wurde abgelehnt
Pflegegrad
ab
der Antrag läuft noch
7. Angaben zur Krankenkasse
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9. Allgemeine Hinweise (einschließlich Anlage Bl)
Änderungen in den persönlichen Verhältnissen, insbesondere eine Besserung der angegebenen Funktionsbeeinträchtigungen, die Änderung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts, der Entzug eines ausländerrechtlichen Aufenthaltstitels und die Beantragung bzw. der Bezug von gleichartigen Leistungen sind unverzüglich unter Angabe entsprechender Nachweise mitzuteilen.

Ich nehme zur Kenntnis, dass medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs. 1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Leistungsträger kann von Ihnen widersprochen werden. Der Weitergabe kann auch noch später widersprochen werden.
Ich erhebe gegen diese Übermittlung Widerspruch.
Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt werden müssen.
Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert.
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
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(
Pfleger)
Als Unterlagen sind beigefügt:
Vollmacht
Bestallungsurkunde
Kopie Personalausweis (nur erforderlich bei LBlindG)
Anlage BL
Ärztliche Unterlagen
Datum
Unterschrift des Antragstellers  oder
gesetzlicher Vertreter
Eltern
Betreuer
Bevollmächtigten
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig und vollständig auszufüllen und uns die erbetenen Nachweise zu überlassen.

Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem gesonderten Blatt beilegen.

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10. Einwilligungserklärung
Zur Durchführung des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und der Entscheidung nach dem LBlindG ist es erforderlich, Unterlagen beizuziehen, die Auskunft über Ihren Gesundheitszustand oder über gewährte Sozialleistungen geben können (§ 67a SGB X). Sollten Sie die Einwilligung zur Beiziehung der Unterlagen verweigern, kann über Ihren Anspruch nach diesem Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. Deshalb benötigen wir von Ihnen
nachfolgende Einwilligungserklärung.
Ich bin vorbehaltlich nachfolgender Erklärung damit
einverstanden,
dass das die für meinen Wohnort für
das Feststellungsverfahren nach dem SGB IX und dem LBlindG zuständige Behörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages von Gerichten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitaionseinrichtungen, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen und anderen Leistungsträgern - welche ich im Antrag angegeben habe oder die aus den von mir überlassenen
beizieht,
die für die Entscheidung
Unterlagen ersichtlich sind - medizinische Unterlagen aller Art und Akten
über meinen Antrag benötigt werden.
Vorname
Name
Weiter bin ich
Folgende Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
einverstanden,
dass die zuständige Behörde -
von meinen behandelnden Ärzten,
Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte, Psychologen, Gutachter, privaten Kranken- und
Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichte von anderen Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen von Gerichten erhalten haben.
Psychologen, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten Auskünfte einholt und Unterlagen zur Einsicht beizieht.
Folgende Unterlagen schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
Soweit sie durch diese Erklärung nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind, entbinde ich die beteiligten Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Untersuchungen und Begutachtungen, die während des laufenden Verfahrens stattgefunden haben, werde ich der für meinen Wohnort zuständigen Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, bin ich damit einverstanden, dass auch die Unterlagen über diese ärtzlichen Untersuchungen angefordert werden können.
Ich bestätige die Kenntnisnahme des Informationsblattes zum Datenschutz nach der EU-DSGVO.
Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen
werden.
Datum
Unterschrift
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11. Bescheinigung der Ausländerbehörde
- nur ausfüllen lassen, wenn der Antragsteller Ausländer ist -
Der Antragsteller hält sich rechtmäßig im Bundesgebiet auf. Er ist im Besitz einer/s:
Niederlassungserlaubnis
Schengen-Visums
nationalen Visums
(Aufenthaltszweck
)
Duldung (§ 60a AufenthG)
Aufenthaltsgestattung (§ 55 AsylVfG)
Das Asylverfahren wurde
abgeschlossen
noch nicht abgeschlossen
Die Ausweisung oder Abschiebung ist
wegen eines allein oder überwiegend in der Person des Asylbewerbers liegenden Grundes.
geplant ab
derzeit nicht absehbar und deshalb
völlig zukunftsoffen.
Sonstiges
Aufenthaltstitel bzw. anderer Nachweis gültig bis
Erwerbstätigkeit ist erlaubt
ja
nein
Datum
Unterschrift, Stempel Ausländerbehörde
Aufenthaltserlaubnis
zum Zweck der Ausbildung (§§ 7, 16, 17 AufenthG)
zum Zweck der Erwerbstätigkeit (§§ 7, 18, 18a,
21 AufenthG)
aus völkerrechtlichen Gründen (§ 7, 22, 23,
23a AufenthG)
zum vorübergehenden Schutz (§ 7, 24 AufenthG)
aus humanitären Gründen (§§ 7, 25  Abs. 1,2,3,5,
25a, 25b AufenthG)
für vorübergehenden Aufenthalt (§§ 7, 25 Abs. 4 AufenthG)
aus familiären Gründen (§§ 7, 27 ff AufenthG)
aufgrund eines Rechtes auf Wiederkehr (§§ 7,
37 AufenthG)
für ehemalige Deutsche (§§ 7, 38 AufenthG)
Erlaubnis zum Dauerauffenthalt EU (§ 9a AufenthG)
Daueraufenthaltskarte für Familienangehörige (des Unionsbürgers) mit Drittstaats-
angehörigkeit
Aufenthaltskarte für Familienangehörige, die nicht EU-Bürger sind (§ 5 Abs. 1 S. 1 Freizüg/EU)
Bescheinigung für das Daueraufenthaltsrecht
(Unionsbürger und dessen Familienangehörige)
zur Arbeitsplatzsuche für qualifizierte Fachkräfte
(§§ 7, 18c AufenthG)
Blaue Karte EU (§ 19a AufenthG)
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wegen eines objektiven , nicht in der Person des Asylbewerbers liegenden Grundes.

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Anlage Bl 1 von 4
Die folgenden Punkte nur ausfüllen, wenn Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz beantragt werden!
1.1. Bezug/Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung
Ich erhalte folgende Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI) bzw. habe derartige Leistungen
beantragt:
1. Antragsteller mit Wohnsitz in Sachsen, die nicht bzw. nicht im EU-EWR-Ausland
    arbeiten
Zusätzliche Angaben bei Beantragung von Leistungen nach dem LBlindG
Anlage Bl
Ich erhalte folgende Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI) bzw. habe derartige Leistungen
beantragt:
Pflege- grad
Leistungsart
1
2
3
häusliche/ambulante Pflege (§ 36 SGB XI)
Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
Kombinationsleistung (§38 SGB XI)
Tages-/Nachtpflege (§ 41 SGB XI)
stationäre Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)
Pflege in vollstationärer Einrichtung d. Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI)
Ich erhalte keine Leistungen der Pflegeversicherung bzw. habe derartige Leistungen auch nicht
beantragt.
4
5
1.2. Angaben zur Krankenkasse/Pflegekasse
Name der Pflegekasse
Mitgliedsnummer
Datum der Untersuchung
Pflegegutachten vom (Gutachten
beifügen, auch bei Ablehnung)
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
PLZ
Straße
Stelle, Aktenzeichen
1.3. Bezug/Beantragung von anderen Sozialleistungen
Ich erhalte folgende andere Sozialleistungen bzw. habe
derartige Leistungen beantragt:
ja
nein
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder Gesetzen, die das BVG für entsprechend anwendbar erklären (OEG, lfSG, SVG, ZDG u. a.) oder nach dem UntAbschlG oder dem Anti-DHG.
Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Unfall-
versicherung (SGB VII).
Leistungen anderer Bundesländer nach dortigen Bestimmungen wegen Blindheit, hochgradiger Sehbehinderung, Gehörlosigkeit oder als schwerstbehindertes Kind.
1.
2.
3.
ja
nein
ja
nein
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Anlage Bl 2 von 4
eine ständige Unterbringung in einem Heim, einer Anstalt oder einer vergleichbaren Einrichtung (Pflegeheim, Altersheim, Rehabilitaionseinrichtung o.ä.) vorliegt oder eine solche Unterbringung beabsichtigt ist.
Hiermit wird bestätigt, dass bei
2. Aufenthalt in Heimen, Anstalten oder vergleichbaren Einrichtungen
Liegt derzeit eine ständige Unterbringung in einem Heim, einer Anstalt oder einer vergleichbaren Einrichtung (Pflegeheim, Altenheim, Rehabilitationseinrichtung o. ä.) vor oder ist eine solche Unterbringung beabsichtigt?
Falls eine Heimunterbringung vorliegt, bitte beiliegende Bestätigung ausfüllen lassen.
ja
nein
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anlage Bl
Name der Einrichtung
Art der Einrichtung
Öffentlich-rechtlicher
Kostenträger des Aufenthalts
Name des Kostenträgers
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
Straße
Ort
Ortsteil
Haus-Nr.
Straße
PLZ
seit/
ab
PLZ
vom Antagsteller selbst getragen.
ja
Die Kosten des Aufenthalts werden
in vollem Umfang
teilweise
nicht
trägt die Kosten als Leistung zur vollstationären Pflege.
Die Einrichtung wird regelmäßig jedes Wochenende für einen Aufenthalt zu Hause verlassen?
nein, die Einrichtung wird
nie
selten
regelmäßig an
Tagen/Monat verlassen.
Stempel/Unterschrift der Einrichtung
Die
Pflegeversicherung
Ort, Datum
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Anlage Bl 3 von 4
Anlage Bl
3. Bescheinigung zur Beantragung von Leistungen nach dem LBlindG, Wohnort
    Deutschland
Bescheinigung der Meldebehörde in Sachsen
Diese Bescheinigung wird Ihnen von den Meldebehörden gemäß § 64 SGB X kostenfrei ausgestellt.
Die Richtigkeit der nachstehenden Angaben wird durch die Meldebehörde bestätigt
Name
Geburtsdatum
ist hier gemeldet
Ein Zuzug erfolgte
seit
am
mit dem
von frühere
PLZ
Hauptwohnsitz
Nebenwohnsitz
Bundesland/Land
Vorname
ggf. Geb.-name oder frühere Namen
Ort
Ort, Datum
Unterschrift/Stempel der Meldebehörde
4. Anspruchsvoraussetzungen nach dem EU-Recht
(Nicht von Antragstellern auszufüllen, die in Sachsen wohnen und nicht bzw. nicht im EU-Ausland arbeiten)
Beschäftigungsverhältnis in Sachsen
Beschäftigungsland/-ort
Arbeitgeber
(Arbeitsbescheinigung des
Arbeitgebers vorlegen)
Entsandter (Beschäftigung für ein deutsches Unternehmen im Ausland)
ja
nein
ja
nein
Ich erhalte im Beschäftigungsland folgende andere Sozialleistungen oder habe diese beantragt (Bewilligungsbescheid beifügen).
Leistungen der Kriegsopferversorgung, Gewaltopferversorgung oder andere
vergleichbare Leistungen
Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung und vergleichbare Leistungen
Leistungen des Beschäftigungsstandes nach dortigen Bestimmungen wegen Blindheit, hochgradiger Sehbehinderung, Gehörlosigkeit oder vergleichbare Leistungen
Beschäftigungsland/-ort
Arbeitgeber
(Arbeitsbescheinigung des
Arbeitgebers vorlegen)
ja
ja
ja
nein
nein
nein
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Anlage Bl 4 von 4
Nach § 8 Abs. 1 S. 1 LBlindG in Verbindung mit § 116 SGB X gehen gesetzliche Schadensersatz-
ansprüche, die Sie gegen den Verursacher des Gesundheitsschaden haben (z.B. der Unfallgegner), auf den Landkreis / kreisfreie Stadt bzw. auf den Freistaat Sachsen über, soweit Ihnen wegen dieses Gesundheitsschadens Leistungen nach dem LBlindG zu gewähren sind, die die behinderungsbedingten Mehraufwedungen im täglichen Leben ausgleichen sollen. Sie oder beauftragte Dritte dürfen daher über Schadensersatzansprüche gegen den Schadensverursacher insoweit nicht mehr verfügen, insbesondere keinen Vergleich schließen oder Zahlungen entgegennehmen, sofern hierdurch die auf die Verwaltung übergegangenen Schadensansprüche berührt werden. Ein Verstoß dagegen kann eine Schadensersatzpflicht Ihrerseits gegenüber der Verwaltung begründen.

Ansprüche auf Schmerzensgeld und Ersatz von Sachschäden dürfen jedoch ohne Einschränkungen selbst gegenüber dem Schadensverursacher geltend gemacht werden.

Bei Zweifelsfragen berät Sie die für Ihren Wohnort zuständige Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt auf Anfrage.
5. Hinweis zum Übergang von Schadenersatzansprüchen
Anlage Bl
Leistungen nach dem LBlindG können nicht auf Dritte übertragen, verpfändet oder gepfändet werden. Soweit die Leistungen auf ein Fremdkonto überwiesen werden sollen, ist der Grund für die Überweisung zugunsten des Fremdkontos anzugeben.
eigenes Konto
gemeinsames Konto
Fremdkonto (bitte Kontoinhaber angeben)
6. Zustehende Leistungen sollen auf das folgende Konto überwiesen werden
Kreditinstitut
Kontoinhaber
IBAN
BIC
Ort, Datum
Unterschrift
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Sozialamt
Folgende Informationen sind Ihnen gemäß Art. 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO- Verordnung (EU) 2016/679) bei Erhebung der personenbezogenen Daten mitzuteilen:
1. Namen und Kontaktdaten des Verantwortlichen
Die zuständige Stelle für die Erhebung der Daten im Rahmen des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und des Sächsischen Landesblindengeldgesetzes (SächsLBlindG) und mithin Verantwortlicher im Sinne der Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung ist folgende Stelle:

Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Schwerbehindertenrecht
Bahnhofstraße 9
02625  Bautzen
2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftreagten
Datenschutzbeauftragte(r)
datenschutz@lra-bautzen.de
3. Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung
Die Erhebung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um über den Feststellungsantrag nach § 152 SGB IX bzw. den Antrag auf Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz entscheiden zu können (§ 152 SGB IX, § 1 SächsLBlindG i.V.m. § 67a SGB X).
4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
Ihre personenbezogenen Daten werden folgendermaßen weiterverarbeitet und an weitere zuständige Stellen übermittelt:
- Ihre personenbezogenen Daten werden im Verfahren zur Feststellung nach § 152 SGB IX bzw. auf Leistungen   nach dem SächsLBlindG gespeichert und im Rahmen der Sachverhaltsaufklärung an Ihre behandelnden Ärzte,   Psychologen, Psychotherapeuten sowie an Gutachter, private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen,   Einrichtungen, Gerichte und Sozialleistungsträger übermittelt, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens  erforderlich ist (§ 67b Abs.1 SGB X).

- Medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB   IX oder LBlindG über Sie erhalten hat, dürfen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden, soweit dies für   die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs. 2 Nr. 1   SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Sozialleistungsträger kann von Ihnen jederzeit widersprochen  werden.
5. Quelle der personenbezogenen Daten
Medizinische Auskünfte und Unterlagen werden entsprechend Ihrer Einwilligungserklärung von Ihren behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten sowie von Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten eingeholt und Unterlagen zur Einsicht beigezogen, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist.
6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland
Es ist nicht vorgesehen, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale
Organisation zu übermitteln.
7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten
Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der Aufbewahrungsfristen für die Aufgabenerfüllung nach dem SGB IX und dem SächsLBlindG erforderlich ist. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt die Löschung der Daten.
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8. Betroffenenrechte
Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO).

Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO).

Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO).

Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).

Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.

Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
9. Beschwerderecht
Ihnen steht ein Beschwerderecht bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde zu.
10. Bereitstellung der personenbezogenen Daten
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 SGB I alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Sollten Sie die notwendigen Informationen nicht bereitstellen wollen, kann über Ihren Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. 
11. Widerrufsrecht bei Einwilligung
Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Verantwortlichen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft beim Verantwortlichen widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.
12. Weiterverarbeitung zu anderen Zwecken
Ist beabsichtigt, Ihre personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterzuverarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt der Verantwortliche Ihnen vor dieser Weiterverarbeitung Informationen über diesen anderen Zweck und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung.
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