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Antrag auf Feststellung
der Schwerbehinderteneigenschaft
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
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erstreckt sich auf alle vorliegenden Funktionsbeeinträchtigungen,
beschränkt sich auf die in diesem Antrag aufgeführten Funktionsbeeinträchtigungen (Beschränkung).
die Feststellung einer Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises nach § 152 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX).
Füllen Sie den Antrag bitte vollständig und in Blockschrift aus und senden Sie auch die anliegende Einwilligungs-/Schweigepflichtsentbindungserklärung ausgefüllt und unterschrieben mit ein. Ausländische Mitbürger - aus dem nicht EU-Ausland - reichen bitte die von der Ausländerbehörde ausgefüllte Bescheinigung mit ein. Zusätzlich können Sie dem Antrag medizinische Unterlagen beifügen, die Ihnen vorliegen. Fehlende Unterlagen fordern wir von Amts wegen entsprechend der vorliegenden Einwilligungs-/Schweigepflichtsent-bindungserklärung bei Ärzten, Krankenhäusern und Reha-Kliniken usw. nach. Entsprechend der §§ 60ff SGB I sind Sie zur Mitwirkung verpflichtet. Sollten Sie nicht mitwirken, kann die Feststellung einer möglichen Behinderung ggf. bis zur Nachholung der Mitwirkung nicht vorgenommen werden. Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem gesonderten Blatt machen einfach handschriftlich beifügen.
die Feststellung der gesundheitlichen Merkmale (Merkzeichen), die Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Rechten und Nachteilsausgleichen nach dem SGB IX oder nach anderen Vorschriften sind.
Die Feststellung soll erfolgen
Gründe für die rückwirkende Feststellung sind
(bei Beantragung der Rückwirkung unbedingt angeben):
nur die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises, weil eine Feststellung über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Behinderung schon in einem Rentenbescheid oder einer entsprechenden Verwaltungs- oder Gerichtsentscheidung getroffen ist.
die Gewährung von Leistungen nach dem Sächsischen Landesblindengeldgesetz (LBlindG) wegen:
hochgradige Sehbehinderung
Blindheit und gleichzeitiger Gehörlosigkeit
(Bitte Antrag auf Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz ausfüllen!)
Schwerstbehinderung des Kindes
Landratsamt Bautzen
Sozialamt/Schwerbehindertenrecht
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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2. Hinweise für ausländische Mitbürger/Freizügigkeitsberechtigte
Ausländer
bitte eine amtliche Bescheinigung über den Aufenthaltstitel beifügen oder beiliegende Bescheinigung durch die zuständige Ausländerbehörde ausfüllen und unterzeichnen lassen.
Grenzarbeiter
- ausländische Arbeitnehmer - bitte die Arbeitsbescheinigung des derzeitigen Arbeitgebers, Bescheinigung über die Arbeitserlaubnis des zuständigen Arbeitsamtes - soweit erforderlich - oder Grenzgängerkarte (§ 12 AufenthV) vorlegen.
E-Mail
(Angabe freiwillig)
Arbeitsplatz derzeit aktut gefährdet
Bei Minderjährigen bzw. bei Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift des gesetzlichen Vertreters und/oder Betreuers angeben und Betreuungsurkunde vorlegen. Bevollmächtigte Personen bitte ebenfalls hier eintragen und die entsprechende Vollmacht beifügen.
freizügigkeitsberechtigter Unionsbürger
Ich bin Unionsbürger und Familienangehöriger eines
freizügigkeitsberechtigten Unionsbürgers:
Name und Anschrift Ihrer derzeitigen Kranken-/Pflegeversicherung
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Steuer-Identifikationsnummer
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3. Angaben anderweitige Entscheidung
Bitte Feststellungsbescheid oder -unterlagen beifügen.
Hat ein/das Versorgungsamt oder eine andere Verwaltungsbehörde, ein Sozialversicherungsträger oder ein Gericht bereits einmal eine Feststellung über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) getroffen oder besitzen Sie eine vorläufige Bescheinigung von einer dieser Stellen oder läuft ein entsprechendes Verfahren?
ja, für nachfolgende Gesundheitsstörungen
Höhe der/s festgestellten MdE/GdS
Bezeichnung der Verwaltungsbehörde, des Sozialversicherungsträgers oder des Gerichts
Geschäftszeichen und Datum des Vorganges oder der Entscheidung, ggf. Tag des Unfalls
4. Angaben über gesundheitliche Funktionsbeeinträchtigungen
2 = Arbeits- oder Dienstunfall (einschl. Wegeunfall), Berufskrankheit
4 = häuslicher Unfall soweit nicht Arbeits- oder Dienstunfall nach Nr. 2
6 = Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivil- dienstbeschädigung, Impf-, Haft-, Gewalttat- oder Verfolgungsschaden
7 = krankheitsbedingte Funktionsbeeinträchtigung
3 = Verkehrsunfall, sweit nicht Arbeits- oder dienstunfall nach Nr. 2
Welche nicht nur vorübergehenden körperlichen, geistigen seelischen oder
Sinnesbeeinträchtigungen, die mindestens 6 Monate andauern, werden von
Ihnen geltend gemacht?
Nachfolgende Fragen brauchen Sie nur dann beantworten, wenn keine anderwitige Entscheidung getroffen wurde oder Sie weitere Funktionsbeeinträchtigungen geltend machen wollen oder wenn Sie Merkzeichen beantragen.
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5. Angaben über ärztliche Behandlungen wegen geltend gemachten Funktions-
beeinträchtigungen
Name und Anschrift des behandelnden Arztes
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
Name und Anschrift
des Krankenhauses
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über die
fachärztliche Behandlung
in den letzten 2 Jahren (ohne Krankenhausbehandlung und Kuren).
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über
Krankenhausaufenthalte
in den letzten
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Name und Anschrift
der Kuransalt
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über
Kurbehandlungen
in den letzten 2 Jahren.
Name und Anschrift des Arztes, der den Krankenhaus- bzw. Kurabschlussbericht erhielt
Bei welchen bisher noch nicht angegebenen Stellen (z. B. Gesundheitsamt, Deutsche Rentenversicherung usw.) befinden sich weitere die Funktionsbeeinträchtigung betreffende Unterlagen, insbesondere ärztliche Gutachten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.?
Name und Anschrift der Stelle
Führen Sie ein Blutzuckertagebuch?
Bitte Kopie Blutzuckertagebuch (letzte 3 Monate) mit einreichen.
Wurde vom Hörakustiker ein Sprachaudiogramm gefertigt?
Bitte Befund in Kopie mit einreichen, sofern er Ihnen vorliegt.
Benutzen Sie beim Verlassen des Hauses einen Rollstuhl?
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Infolge meiner Gesundheitsstörungen bin ich meiner Meinung nach
auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen
erheblich beeinträchtigt in der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr
außergewöhnlich gehbehindert, weil ich mich nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb meines Fahrzeuges bewegen kann
auf ständige Begleitung bei Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln angewiesen
bei Reisen mit der Deutschen Bahn AG wegen Schädigungsfolgen im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes/Bundesentschädigungsgesetzes auf die Unterbringung in der 1. Wagenklasse angewiesen
ständig gehindert, an öffentlichen Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen
7. Angaben zur Pflegeversicherung und gewährter Leistungen
Name und Anschrift der Pflegekasse
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Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass
wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt
werden können und
zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt
werden müssen.
Änderungen
in den persönlichen Verhältnissen, insbesondere eine Besserung der angegebenen Funktionsbeeinträchtigungen, die Änderung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts, der Entzug eines ausländerrechtlichen Aufenthaltstitels und die Beantragung bzw. der Bezug von gleichartigen Leistungen sind
unverzüglich
unter Angabe entsprechender Nachweise
mitzuteilen
.
Ich nehme zur Kenntnis, dass
medizinische Auskünfte und Unterlagen,
die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen
an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen,
soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs.2 Nr.1 SGB X).
Dieser Datenübermittlung an andere Leistungsträger kann von Ihnen widersprochen werden. Der Weitergabe kann auch noch später widersprochen werden. Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert.
Ich widerspreche der Datenübermittlung an andere Leistungsträger.
Dem Antrag ist ergänzend das Informationsblatt zum Datenschutz nach der EU-DSGVO beigefügt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Kenntnisnahme der Informationen.
Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert.
Als Unterlagen sind beigefügt:
Bestallungsurkunde/Betreuungsurkunde
Unterschrift des Antragstellers oder
gesetzlicher Vertreter(s)
Betreuer (bitte Urkunde in Kopie beifügen)
(bitte Vollmacht beifügen)
Für den Fall, dass im Verfahren nur ein Sorgeberechtigter das Recht des Minderjährigen wahrnimmt, bestätigt er mit seiner Unterschrift entweder die Tatsache, dass er alleiniger Personensorgeberechtigter ist oder er im Einvernehmen mit weiteren Personensorgeberechtigten handelt.
Hinweis zur Ausgabe des Schwerbehindertenausweises
Die Ausweise werden von der zuständigen Behörde nach Anbringen des Passbildes nur noch per Post versandt. Aufgrund des zentralen Druckes der Schwerbehindertenausweise, kann auch bei persönlicher Abgabe des Passbildes die Aushändigung des Schwerbehindertenausweises nicht sofort erfolgen.
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9. Einwilligungs-/ Schweigepflichtsentbindungserklärung
Folgende Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
Folgende Unterlagen schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
Ich bestätige die Kenntnisnahme des Informationsblattes zum Datenschutz nach der EU-DSGVO.
Zur Durchführung des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und dem LBlindG ist es erforderlich, Unterlagen beizuziehen, die Auskunft über Ihren Gesundheitszustand oder über gewährte Sozialleistungen geben können (§ 67a SGB X). Die beigezogenen Unterlagen werden im Verfahren verarbeitet, gespeichert und ausgewertet. Sollten Sie die Einwilligung zur Beiziehung der Unterlagen verweigern, kann über Ihren Anspruch nach diesem Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. Deshalb benötigen wir von Ihnen
nachfolgende Erklärung
.
Diese Erklärung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
Ich bin vorbehaltlich nachfolgender Erklärung damit
einverstanden
, dass das die für meinen Wohnort für das Feststellungsverfahren nach dem SGB IX und dem LBlindG zuständige Behörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages von Gerichten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Schulen, Werkstätten für Behinderte und anderen Leistungsträgern - welche ich im Antrag angegeben habe oder die aus den von mir überlassenen Unterlagen ersichtlich sind - medizinische Unterlagen aller Art und Akten
beizieht
, die für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt werden.
Weiter bin ich
einverstanden,
dass die zuständige Behörde -
von meinen behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten Auskünfte einholt und Unterlagen zur Einsicht beizieht.
Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte, Psychologen, Gutachter, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichte von anderen Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen von Gerichten erhalten haben.
Soweit sie durch diese Erklärung nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind, entbinde ich die beteiligten Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Untersuchungen und Begutachtungen, die während des laufenden Verfahrens stattgefunden haben, werde ich der für meinen Wohnort zuständigen Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, bin ich damit einverstanden, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können.
Unterschrift Antragsteller
gesetzlicher Vertreter(s)
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10. Bescheinigung der Ausländerbehörde
- nur ausfüllen lassen, wenn der Antragsteller Ausländer ist -
Der Antragsteller hält sich rechtmäßig im Bundesgebiet auf. Er ist im Besitz einer/s:
Niederlassungserlaubnis (§ 9 AufenthG)
Schengen-Visums (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG)
nationalen Visums (§ 6 Abs. 3 AufenthG)
Aufenthaltsgestattung (§ 55 AsylG)
Die Ausweisung oder Abschiebung ist
wegen eines allein oder überwiegend in der Person des Asylbewerbers liegenden Grundes.
derzeit nicht absehbar und deshalb
sonstige Aufenthaltstitel bzw. anderer Nachweis gültig bis
Erwerbstätigkeit ist erlaubt (falls nicht bereits im Aufenthaltstitel vermerkt):
Unterschrift, Stempel Ausländerbehörde
Aufenthaltserlaubnis nach §
Erlaubnis zum Dauerauffenthalt (§ 9a AufenthG)
Daueraufenthaltskarte für Familienangehörige mit Drittstaatsangehörigkeit (des Unionsbürgers)
Aufenthaltskarte für Familienangehörige, die nicht EU-Bürger sind (§ 5 Abs. 1 S. 1 Freizüg/EU)
Bescheinigung für das Daueraufenthaltsrecht (Unionsbürger und dessen Familienangehörige)
Blaue Karte EU (§ 18b Abs. 2 AufenthG)
wegen eines
objektiven
, nicht in der Person des Asylbewerbers liegenden Grundes.
ICT-Karte (§ 19 AufenthG)
Mobile ICT-Karte (§ 19b AufenthG)
sonstige Hinweise zur Aufenthaltserlaubnis
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Folgende Informationen sind Ihnen gemäß Art. 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO- Verordnung (EU) 2016/679) bei Erhebung der personenbezogenen Daten mitzuteilen:
1. Namen und Kontaktdaten des Verantwortlichen
Die Durchführung der Feststellungsverfahren nach dem SGB IX obliegt den für Ihren Wohnort zuständigen kommunalen Körperschaften. Jede dieser Einrichtung hat auch einen Datenschutzbeauftragten. Die zuständige Stelle für die Erhebung der Daten im Rahmen des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und des Sächsischen Landesblindengeldgesetzes (SächsLBlindG) und mithin Verantwortlicher im Sinne der Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung sind die nachfolgend genannten Stellen:
Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Schwerbehindertenrecht/Landesblindengeld
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftreagten
Landkreis Bautzen Datenschutzbeauftragte(r) datenschutz@lra-bautzen.de
3. Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung
Die Erhebung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um über den Feststellungsantrag nach § 152 SGB IX bzw. den Antrag auf Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz entscheiden zu können (§ 152 SGB IX, § 1 SächsLBlindG i.V.m. § 67a SGB X).
4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
Ihre personenbezogenen Daten werden im Verfahren zur Feststellung nach § 152 SGB IX bzw. auf Leistungen nach dem SächsLBlindG gespeichert und an
- Ihre behandelnden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter
- Sozialleistungsträger
- private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen
- Einrichtungen
- Gerichte
- andere Organisationseinheiten des Verantwortlichen
- den Kommunalen Sozialverband Sachsen
- die Hauptkasse des Freistaates Sachsen
- das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz
- den Staatsbetrieb Sächsische Informatikdienste
- PDV Erfurt GmbH und
- das Sächsische Melderegister
5. Quelle der personenbezogenen Daten
Soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist, können ergänzend medizinische Auskünfte und Unterlagen entsprechend Ihrer Einwilligungserklärung von Ihren behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten sowie von Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen, Sozialleistungsträgern und Gerichten eingeholt und Unterlagen zur Einsicht beigezogen werden.
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Informationsblatt zum Datenschutz
übermittelt, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens, der Sachverhaltsaufklärung, der Bearbeitung, der Zahlung, der Auftragsverarbeitung und der Rechtsbehelfsverfahren erforderlich ist (§ 67b Abs.1 SGB X).
Medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG über Sie erhalten hat, dürfen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Sozialleistungsträger kann von Ihnen jederzeit widersprochen werden.
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Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Per-son gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO).
Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO).
Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO).
Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).
Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.
Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
9. Widerrufsrecht bei Einwilligung
Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Verantwortlichen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft beim Verantwortlichen widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.
Ihnen steht ein Beschwerderecht bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde nach Artikel 51 DSGVO zu:
Sächsischer Datenschutzbeauftragter
Postfach 11 01 32
01330 Dresden
Tel.: 0351/85471 101
Fax: 0351/85471 109
E-Mail: saechsdsb@slt.sachsen.de
11. Bereitstellung der personenbezogenen Daten
12. Weiterverarbeitung zu anderen Zwecken
Ist beabsichtigt, Ihre personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterzuverarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt der Verantwortliche Ihnen vor dieser Weiterverarbeitung Informationen über diesen anderen Zweck und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung.
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7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten
Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der Aufbewahrungsfristen für die Aufgabenerfüllung nach dem SGB IX, dem SächsLBlindG und den Kommunalen Haushaltsvorschriften erforderlich ist. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt automatisch, ohne weitere Veranlassung von Ihnen die Löschung der Daten.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 SGB I alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Sollten Sie die notwendigen Informationen nicht bereitstellen wollen, bzw. können diese nicht anderweitig erlangt werden, kann über Ihren Antrag
nicht oder nur eingeschränkt
entschieden werden.
6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland
Es ist nicht vorgesehen, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation zu übermitteln.
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