Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe
nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch
(SGB IX) für Erwachsene
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Aktenzeichen
Erstantrag
Folgeantrag
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Antragsteller
nicht getrennt lebender Partner
Name (ggf. Geburtsname)
Vorname(n)
Geburtsdatum
Geburtsort/-kreis
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Wohnort
1. Persönliche Verhältnisse
© Landratsamt Bautzen 06/2020
Hinweise
Um sachgerecht über Ihren Antag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift des Antragstellers oder seines gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach §§ 67a, b, c Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X). Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I).

Leistungen der Eingliederungshilfe werden auf Antrag erbracht. Der Antrag wirkt frühestens auf den Ersten des Monats zurück, sofern zu diesem Stichtag die Voraussetzungen bereits vorlagen, § 108 Absatz 1 SGB IX.

Die Leistung wird in folgender Form benötigt:
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
Änderungsantrag
Medizinische Rehabilitation (§§ 109, 110 i.V.m. §§ 42-48 SGB IX)
Teilhabe am Arbeitsleben (§ 111 i.V.m. §§ 49-63 SGB IX)
Teilhabe an Bildung (§ 112 i.V.m. § 75 SGB IX)
Soziale Teilhabe (§ 113 i.V.m. §§ 76-84 SGB IX)
Es wurden bereits für den selben Zweck bei einem anderen Rehabilitationsträger ein Antrag auf Erbringung der Leistungen gestellt
ja, bei
nein
Aufenthalt 2 Monate vor Antragstellung unter der selben Adresse wie eben angegeben?
ja
nein
von
bis
PLZ, Wohnort
Familienstand
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Antragsteller
nicht getrennt lebender Partner
Staatsangehörigkeit
Bei Ausländern:
Telefonnummer (freiwillig)
E-Mail (freiwillig)
Steuer-ID
aufenthaltsrechtlicher Status
(z. B. Niederlassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis; Kopie des Passes mit Aufenthaltstitel beifügen)
Sozialversicherungsnummer
Kranken- und Pflegeversicherung
deutsch
deutsch
gesetzlich
freiwillig
privat
familienversichert
keine Krankenversicherung
Heimunterbringung?
nein
ja, Kostenträger
Wohnort vor der Heimunterbringung
Besteht eine gerichtliche Betreuung bzw. eine Vollmacht?
(bitte Nachweis vorlegen)
ja
nein
Name, Anschrift
2. Angaben zur Behinderung
Besteht eine Behinderung?
ja
nein
Wenn ja, welche Art von Behinderung?
Körperbehinderung
Fach-/Ärztliche Unterlagen sind beigefügt.
Sinnesbehinderung
Fach-/Ärztliche Unterlagen sind nicht beigefügt, da
(Sehbehinderung/Hörbehinderung)
Geistige Behinderung
Autismus-Spektrum-Störung
Psychische/Seelische Behinderung
Suchterkrankung
Sonstige Einschränkungen:
Fach-/Ärztliche Unterlagen liegen nicht vor.
bereits vorhandene Hilfsmittel:
Liegt ein Schwerbehindertenausweis vor?
nein
ja (bitte Kopie beifügen)
Merkzeichen:
GDB:
Wurde ein Pflegegrad zuerkannt?
nein (bitte Antrag bei der Pflegekasse stellen und dies nachweisen)
ja, Pflegegrad
(bitte Kopie des Bescheides und des MDK-Gutachtens beifügen)
Werden Leistungen der Pflegeversicherung gezahlt?
nein
ja, in Form von
Pflegegeld
Pflegesachleistung
Entlastungsbetrag
Kombination von Geld- und Sachgleistung
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4. Angaben zu unterhaltsberechtigten Kindern im Haushalt (§ 136 Absätze 3 und 4 SGB IX)
Leben mit Ihnen unterhaltspflichtige Kinder in einem gemeinsamen Haushalt?
3. Vorrangige Ansprüche
ja
nein
Unfall?
Geburtsschaden?
Impfschaden?
Gewaltverbrechen?
ja
ja
ja
nein
nein
nein
Falls ja, bestehen Ansprüche gegen den Schädiger oder dessen Versicherung?
(Wenn ja, bitte Unterlagen beifügen.)
ja
nein
Name der Versicherung
Versicherungsnummer
Werden Leistungen aus einer gesetzlichen oder privaten Unfallversicherung bezogen?
(Wenn ja, bitte Nachweise beifügen.)
ja
nein
Werden Leistungen nach dem Entschädigungsgesetz erbracht?
(Wenn ja, bitte Nachweise beifügen.)
nein
ja, nach dem
Bundesversorgungsgesetz (BVG)
Zivildienstgesetz (ZDG)
Häftlingshilfegesetz (HHG)
Opferentschädigungsgesetz (OEG)
Soldatenversorgungsgesetz (SVG)
Bundesfreiwilligendienstgesetz (BVG)
Infektionsschutzgesetz (IfSG)
Werden Leistungen nach dem Landesblindengesetz (LBlindG) gezahlt?
(Wenn ja, bitte Nachweise beifügen.)
nein
ja, aufgrund
Blindheit
Gehörlosigkeit
hochgradiger Sehbehinderung
eines schwerstbehinderten Kindes (Nachteilsausgleich)
nein
ja
1
Name
Vorname(n)
Geburtsdatum
Geburtsort/-kreis
Verwandschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Bei Ausländern:
aufenthaltsrechtlicher Status (z. B. Nieder-
lassungserlaubnis, Aufenthaltserlaubnis; Kopie des Passes mit Aufenthaltstitel beifügen)
Steuer-ID und Kindergeldnummer der Familienkasse
2
3
4
5
deutsch
deutsch
deutsch
deutsch
deutsch
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nein,    In diesem Fall bitte Angaben unter  5.2 bzw. 5.3 vornehmen.
Wurden im Vorvorjahr Renten bezogen?
ja   (bitte Rentenbescheid(e) beifügen und Brutto-Jahresbeträge eintragen)
nein
5. Wirtschaftliche Verhältnisse
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5.1 Bezug von Transferleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes
     (§ 138 Absatz 1 Nummer 8 SGB IX)
der gesetzlichen
Rentenversicherung
der privaten
Rentenversicherung
Altersvorsorgeverträgen
Pensionsfonds
Pensionskassen
Direktversicherungen
Sonstiges
(z. B. aus dem Ausland)
5.2 Einkünfte des Vorvorjahres (§ 135 Absatz 1, 1. Alternative SGB IX)
Wurden im Vorvorjahr Einkünfte nach § 2 Abs.2 Einkommensteuergesetz (EStG) erzielt?
nein
ja, (bitte Einkommensteuerbescheid beifügen und Jahresbeträge eintragen)
Einkünfte im Jahr
aus
Antragsteller
in EUR
nicht getrennt lebender Partner
in EUR
nichtselbständiger Arbeit
für diese Einkünfte werden folgende Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung entrichtet
Krankenversicherung
Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Arbeitslosenversicherung
Krankenversicherung
Pflegeversicherung
Rentenversicherung
Arbeitslosenversicherung
selbständiger Arbeit
Kapitalerträgen (z. B. Zinsen)
Vermietung/Verpachtung
Sonstiges (ohne Renten, z. B. Unterhalt, Ausbildungsförderung, Arbeitsförderungsgeld, Geldwerte Sachleistungen, usw.)
5.3 Renten des Vorvorjahres (§ 135 Absatz 1, 2. Alternative SGB IX)
Renteneinkünfte im
aus
Antragsteller
in EUR
nicht getrennt lebender Partner
in EUR
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5.4 Erhebliche Änderungen des Einkommens gegenüber dem Vorvorjahr (§ 135 Absatz 2 SGB IX)
ja, weil
nein
(Begründung für die Änderung des Einkommens)
5.5 Vermögen (§ 139 SGB IX)
Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer Person gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter und Rechte mit einer gewissen Wertigkeit. Besitzen Sie Vermögen?
ja    (bitte Nachweise beifügen und Jahresbeträge eintragen)
nein
Bargeld
Guthaben auf Konten
IBAN
Kreditinstitut
(lückenlose Kopien von Kontoauszügen der letzten drei Monate vor Antragstellung beifügen)
Wertpapiere
Kurswert
Nennwert
Ansprüche aus
Kapitalversicherungen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Art der Versicherung,
Versicherungsunternehmen
Versicherungssumme
aktueller Rückkaufwert
Immobilienbesitz/auch Miteigentum
Art, Lage, Flur, Flurstück
Art, Lage, Flur, Flurstück
Verkehrswert
aktuelle Nutzung
Kraftfahrzeuge
Hersteller und Typ
Baujahr
Sonstiges
Art des Vermögens
Genaue Bezeichnung
Sonstiges
Art des Vermögens
(Art der Wertpapiere)
(Grundbuchauszüge beifügen)
Entwickeln sich im Jahr der Antragstellung die Einkünfte bzw. Renten gegenüber dem Vorvorjahr (vgl. Angaben zu 5.2 und 5.3) voraussichtlich um mehr als 15 % nach oben oder unten? (z. B. aufgrund Wechsel des Arbeitsverhältnisses von Vollzeitbeschäftigung in Teilzeitbeschäftigung oder umgekehrt, Rentenbeginn, Arbeitslosigkeit usw.)
Art des Vermögens
Antragsteller
in EUR
nicht getrennt lebender Partner
in EUR
Genaue Bezeichnung
Genaue Bezeichnung
Genaue Bezeichnung
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Falls ja, wer ist der Erblasser (Verwandtschaftsverhältnis)?
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers oder gesetzlichen Vertreters
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter  
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich nichts verschwiegen habe. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse und vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Eingliederungshilfe mitzuteilen.

Mir ist bekannt, dass ich u. a. bei falschen bzw. unvollständigen Angaben oder bei nicht unverzüglicher Mitteilung von Änderungen ggf. die zu viel erhaltenen Leistungen zurückzahlen muss. Weiterhin kann der Träger der Eingliederungshilfe ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren einleiten.

Die hier erhobenen Daten sind zur Bearbeitung beim Leistungsträger, dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe bestimmt. Diese Sozialdaten dienen ausschließlich dem Zweck über den von Ihnen beantragte Leistung entscheiden zu können. Die im §§ 67 ff. des SGB X genannten Regelungen zum Schutz von Sozialdaten werden beachtet. Die Übermittlung von Daten erfolgt im gesetzlich zulässigen Rahmen.
Belehrung
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Name des
Erblassers
Vorname
Name des
Schenkers
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortteil
Zeitpunkt, Anlass, Art und Wert des verschenkten Vermögens (bitte ausführlich beschreiben)
6. Bankverbindung des Antragstellers
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Name
Vorname
Bestehen offene Erbansprüche?
ja
nein
Art
Art des erwarteten nachlasses/Wert
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)?
ja und zwar wie folgt:
nein
Name des
Beschenkten
Vorname
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Die nächste EUTB in Ihrer Nähe finden Sie unter:
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Hinweisblatt
Sozialamt
zum Antrag auf Eingliederungshilfe
Medizinische Rehabilitation: Ziel dieser Leistung ist es, die aus gesundheitlichen Gründen eingeschränkte Leistungsfähigkeit eines Menschen soweit wie möglich wiederherzustellen. Die Leistungen können ambulant oder stationär erbracht werden, wobei ambulant meist Vorrang hat. Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden überwiegend von anderen Reha-Trägern wie z. B. der Krankenkassen erbracht .

Teilhabe am Arbeitsleben : Ziel dieser Leistung ist es, die Erwerbsfähigkeit von Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Menschen entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit möglichst dauerhaft zu erhalten, zu verbessern, herzustellen oder wiederherzustellen. Ein Großteil der Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben in Kostenträgerschaft der Eingliederungshilfe (KSV) entfällt dabei auf Leistungen in Werkstätten für behinderte Menschen oder das Budget für Arbeit .

Teilhabe an Bildung : Ziel dieser Leistung ist es, allen Menschen mit Behinderung die aktive Beteiligung an allen Bildungsformen zu ermöglichen. Folgende Hilfen sind dabei möglich:

·  Hilfen zur Schulbildung,

·  Hilfen zur schulischen Berufsausbildung,

·  Hilfen zur Hochschulbildung und

·  Hilfen zur schulischen und hochschulischen beruflichen Weiterbildung.

Soziale Teilhabe : Ziel dieser Leistung ist es, Menschen mit Behinderungen bei der selbstbestimmten und eigenständigen Bewältigung des Alltages einschließlich der Tagesstrukturierung zu unterstützen, um so dieser Personengruppe eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern. Leistungen zur sozialen Teilhabe umfassen insbesondere:

·  Leistungen für Wohnraum (z. B. behindertengerechte Anpassung der bisher genutzten Wohnung)

·  Assistenzleistungen (z. B. Elternassistenzen, begleitete Elternschaft),

·  Leistungen zur Betreuung in einer Pflegefamilie

·  Leistungen zum Erhalt und Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten (z. B. Vorbereitung auf

     die Teilhabe am Arbeitsleben, Befähigung, sich ohne fremde Hilfe im Verkehr zu bewegen),

·  Leistungen zur Förderung der Verständigung bei Hör- oder Sprachbehinderung

    (z. B. Hilfen durch Gebärdendolmetscher),

·  Leistungen zur Mobilität (z. B. Leistungen zur Beförderung, insbesondere durch einen

     Beförderungsdienst, Leistungen für ein Kraftfahrzeug),

·  Hilfsmittel, sofern keine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht (z. B. barrierefreie Computer

     und deren Unterweisung im Gebrauch)

·  Besuchsbeihilfen (z. B. Fahrtkostenerstattung für Familienheimfahrten in besonderen Wohnformen).

Ergänzende unabhängige Teilhabeberatung (EUTB) - § 32 SGB IX

Zur Stärkung der Selbstbestimmung von Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Menschen fördert das Bundesministerium für Arbeit und Soziales ein von Leistungsträgern und Leistungserbringern unabhängiges ergänzendes Beratungsangebot.

Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter:
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