Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe
nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX)
für behinderte Kinder und Jugendliche
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Aktenzeichen
Erstantrag
Integration
Folgeantrag
1. Vorgeschlagene Einrichtung
sonstige EGH (bitte benennen)
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
2. Zeitraum der Maßnahme
Zeitraum von
Heilpädagogische Tagesgruppe
Wohnheim
Zeitraum bis
Name der Einrichtung
Straße
PLZ
Telefon
E-Mail
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
des Hilfesuchenden
(Kind)
Vater
Mutter
Name
(ggf. Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort/-kreis
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer
Straße/Haus-Nr.
PLZ/Wohnort
E-Mail
3. Persönliche Verhältnisse
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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Sorgerecht
(bitte Nachweis vorlegen)
ja
ja
nein
nein
teilweise
teilweise
Gerichtliche
Betreuung
ja
ja
nein
nein
Name
Name
Kontakt
Kontakt
Bemerkungen
Änderungsantrag
Familienstand
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des Hilfesuchenden
(Kind)
Vater
Mutter
Amtsvormund
Ergänzungspflegschaft
Behindert
ja
nein
Grad
Schwerbehinderten-
ausweis
beantragt
nein
Merkzeichen
ja, ausgestellt am
Krankenversichert
ja
nein
Krankenkasse
Versicherungs-Nr.
Pflegegrad
ja, welchen
Pflegesachleistung
Pflegegeld
(bitte Nachweis vorlegen)
Kontakt
ja
Kontakt
ja
Unterbringung in einer
anderen Familie
(Pflegefamilie, Verwandte o. ä.)
sozialpädagogische
Familienhilfe
Kontakt
ja
Ansprch aus dem
Bundesversorgungs-
gesetz - BVG
(Wenn ja, welcher Art?)
Art?
ja
Art?
ja
Art?
ja
nein
Wenn ja, Name der Versicherung
4. Vorrangige Ansprüche des Hilfesuchenden
Geht die Behinderung auf einen Unfall zurück?
und Versicherungs-Nr.
ja
nein
Gibt es Ansprüche an die Krankenkasse oder ein Krankenhaus?
ja
nein
Geht die Behinderung auf ein Gewaltverbrechen zurück?
ja
nein
Ärztliche/medikamentöse sowie therapeutische Versorgung
Behandelnder Arzt
Name
Fachrichtung
Straße
Haus-Nr.
Vorname
PLZ
Ort
Ortsteil
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5. Kostenbeitrag
Der Kostenbeitrag ist abhängig von den beantragten Leistungen. Für Frühförderung und Integration wird kein Kostenbeitrag erhoben.
Für die Heilpädagogische Tagesgruppe und die GTB wird ein pauschaler Kostenbeitrag erhoben. Bei einem Wohnheimaufenthalt wird der Kostenbeitrag individuell berechnet. Bitte erfragen Sie die vorzulegenden Unterlagen bei Ihrem Sachbearbeiter.
Der Kostenbeitrag bei sonstiger Eingliederungshilfe erfahren Sie bitte bei Ihrem Sachbearbeiter.
6. Erklärung
Die Angaben in diesem Antrag werden aufgrund §§ 60 bis 65 Sozialgesetzbuch, 1. Buch (SGB I) erhoben. Sie werden zur Prüfung von Leistungsvoraussetzungen sowie etwaiger Ansprüche gegenüber Drittverpflichteten benötigt. Bei fehlender Mitwirkung Ihrerseits kann die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind. Mir ist bekannt, dass ich mich wegen unrichtiger oder unvollständiger Angaben strafbar mache (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug) und zu Unrecht erlangte Leistungen erstatten muss.
Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen sind unverzüglich mitzuteilen.
Med./therapeutische Maßnahmen
nein
Physiotherapie
Logopädie
Ergotherapie
Psychotherapie/Erz.-beratung
von - bis
Therapieziele
Vorstellung bereits erfolgt beim
Augenarzt
HNO-Arzt
Hautarzt
Datum
Ergebnis
ja, folgende
Vorstellung
Verordnete Medikamente
Hilfsmittel
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Kinderarzt
Leistungserbringer
Therapeuten
Schule/Kita
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7. Schweigepflichtentbindung
Wir sind damit einverstanden, dass
personenbezogene Daten zur Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs unseres Kindes innerhalb des Landratsamtes Bautzen zwischen Sozialamt, Gesundheitsamt und Jugendamt übermittelt werden, damit sachgerecht über unseren Anspruch auf Eingliederungshilfe nach dem SGB IX entschieden werden kann,
zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfes ggf. mit den anderen Rehabilitationsträgern (z. B. Träger der Jugendhilfe) Kontakt aufgenommen und der Antrag weiter geleitet werden kann.
-
-
Ebenfalls von der Schweigepflicht entbunden werden
Fachärzte/Kliniken
Ort, Datum
gesetzlicher Vertreter
Informationen nach Datenschutzgrundverordnung finden Sie unter  
Die hier erhobenen Daten sind zur Bearbeitung beim Leistungsträger, dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe bestimmt. Diese Sozialdaten dienen ausschließlich dem Zweck über den von Ihnen beantragte Leistung entscheiden zu können. Die vorbereitende Erhebung sowie das sich anschließende Gesamtplangespräch sind Beständteile des Gesamtplanungsverfahren im Freistaat Sachsen.
Die im §§ 67 ff. des SGB X genannten Regelungen zum Schutz von Sozialdaten werden beachtet.
Die Übermittlung von Daten erfolgt im gesetzlich zulässigen Rahmen.
Belehrung zum Datenschutz
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Hinweisblatt
Eingliederungshilfe im Sinne des SGB XII können Menschen erhalten, die duch eine Behinderung im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz SGB IX wesentlich in ihrer Fähigkeit, an der Gesellschaft teilzuhaben, eingeschränkt oder von einer solchen wesentlichen  Behinderung bedroht sind, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalls, insbesondere nach Art und Schwere der Behinderung Aussicht besteht, dass die Aufagbe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann (§ 99 SGB IX i. V. m. § 53 SGB XII a. F.).

Für einen Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung nach dem SGB XII werden,
  1. Kopie der Vorsorgeuntersuchung U1

  2. Kopie der letzten Vorsorgeuntersuchung beim Kinderarzt

  3. Kopie(n) der ärztlichen Befundberichte der letzten 12 Monate

  4. Kopie(n) der Therapieberichte der letzten 12 Monate
      (Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie, Psychotherapie)

  5. Kopie des Berichtes des sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ)

  6. bei Integration und heilpädagogischer Förderung von der Einrichtung eine Entwicklungseinschätzung
      nach ICF-CY (Seiten 4-13)

  7. Bestätigung der Kita, dass Integrationsplatz oder Heilpädagogischer Tagesgruppe zur Verfügung steht.

  8. Empfehlung des behandelnden Kinderarztes

  9. Kopie der Verlaufsdiagnostik der interdisziplinären Frühförderstelle

10. Kopie des Bescheides über die Anerkennung einer Schwerbehinderung, Schwerbehindertenausweis

11. Kopie des Bescheides über die Entscheidung zum Antrag auf Landesblindengeld

12. Kopie des Bescheides über die Entscheidung zum Antrag auf Pflegegeld nach dem SGB XI

13. Schulfeststellungsbescheid/Schulrückstellungsbescheid

14. Bei Antrag "Ferienbetreuung Förderschule G", Schulfeststellungsbescheid und
      Schülerbeförderungsbescheid beilegen.
folgende Unterlagen benötigt (bitte keine Originale beifügen)
soweit vorhanden,
Der Antrag ist vollständig auszufüllen und zusammen mit der                                                       einzureichen.
Die Antragsbearbeitung erfolgt in Bautzen.
Schweigepflichtentbindung
Rathenauplatz 1
02625 Bautzen
Sozialamt
zum Antrag auf Eingliederungshilfe
Besucheranschrift
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