Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Ärztliche Bescheinigung zur Anerkennung eines Mehrbedarfs für kostenaufwendige Ernährung
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1. Angaben zum Antragsteller
Anlage zum Antrag auf Leistungen
nach dem SGB XII
2. Angaben des Arztes zum Antragsteller
Aktenzeichen
Die Behandlung erfolgt seit
Genaue Krankheitsbezeichnung
zur Zeit:
Körpergröße
Körpergewicht
kg
3. Angaben zur Erkrankung
Auf Grund der Untersuchung wird bestätigt, dass nachstehende Erkrankung vorliegt und eine entsprechende Krankenkostzulage erforderlich ist.
konsumierende Erkrankungen, gestörter Nährstoffaufnahmen bzw. Nährstoffverwertung
ja
Niereninsuffizienz im Rahmen einer eiweißdefinierten Kost
ja
nein
ja
Zöliakie bzw. Sprue
ja
Colitis ulcerosa
ja
Morbus Crohn
ja
HIV-Infektion/AIDS
ja
Krebs (bösartiger Tumor)
ja
Multiple Sklerose
Die ausführliche Begründung zu 1) und 2) ist unter Punkt 4. erforderlich.
(10 % der Regelbedarfsstufe)
(20 % der Regelbedarfsstufe)
(20 % der Regelbedarfsstufe)
Im Einzelfall 10 % der Regelbedarfsstufe
wenn;
1)
2)
der BMI unter 18,5 liegt
(und das Gewicht Folge der Erkrankung ist) und/oder
ein schneller, krankheitsbedingter Gewichtsverlust
(über 5 % des Ausgangsgewichts in den
vorausgegangenen 3 Monaten; nicht bei willkürlicher
Abnahme bei Übergewicht) zu verzeichnen ist.
Name
Vorname
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Geburtsdatum
cm
Sonstige Erkrankungen*
* Die vorstehende Aufzählung der Krankheiten ist nicht abschließend. Sollte eine weitere Krankheit im
  Einzelfall einen Mehrbedarf an Ernährung erfordern, tragen Sie bitte Art der Erkrankung und Kostform
  der aufwändigeren Ernährung ein.
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
nein
Niereninsuffizienz mit Dialysediät
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
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4. Bemerkungen des Arztes
6. Hinweise
Für die Erstellung des Bescheides durch den Arzt werden Gebühren fällig, die durch das Sozialamt im Landratsamt Bautzen nicht getragen werden.

Ein Mehrbedarf für eine kostenaufwendige Ernährung ist nur zu gewähren, wenn eine den Lebensunterhalt wesentlich verteuernde Kost unbedingt erforderlich ist. Die Leistungen werden als so genannte Krankenkostzulage zum Zweck der Genesung, Besserung, Linderung der Krankheits- oder Behinderungsfolgen gewährt oder um zu vermeiden, dass sich der Gesundheitszustand verschlechtert.
Krankenkostzulagen bedürfen zu ihrer Begründung der Vorlage eines ärztlichen und ggf. eines amtsärztlichen Attestes, das unter genauer Bezeichnung des Gesundheitsschadens die Notwendigkeit einer Krankenkost darlegen muss.

Liegen die Vorraussetzungen für die Gewährung mehrerer Krankenkostzulagen gleichzeitig vor, so soll in der Regel nur die Höchste gewährt werden.
Als Bewilligungsfristen werden in der Regel 12 Monate festgesetzt.

Die Gewährung von Krankenkostzulagen über die aufgeführten Erkrankungen hinaus soll durch diese Empfehlung nicht ausgeschlossen werden. Außer dem ärztlichen Gutachten kann in diesen Fällen ein weiteres Sachverständigengutachten angezeigt sein.

Bei Erst- und Weiterbewilligung der Krankenkostzulage ist der Leistungsempfänger über den Zweck der Krankenkostenzulage zu unterrichten.
Die Empfehlungen gelten ausschließlich für Erwachsene.
5. Zeitraum
keine Mehrkosten erfordert
Mehrkosten erfordert in Höhe von
Es handelt sich um eine Kostform, die gegenüber der Normalernährung
Die Kostform für die angekreuzte Erkrankung wird von mir aus ärztlicher Sicht ausgehend vom Datum der
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Arztes
EUR.
Ausstellung für den Zeitraum  von
Monaten verordnet.
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Die Informationen des Sozialamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.