Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Bescheinigung
zur Kranken- und Pflegeversicherung
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 04/2020
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Name
Vorname
Angaben zum Antragsteller
Geburtsdatum
Straße
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
ist in unsem Unternehmen (siehe Stempel/Unterschrift) wie folgt versichert:
Der Antragsteller ist ausschließlich beitragspflichtig versichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10 SGB V.
1. Angaben zur Art der Krankenversicherung
Der Antragsteller ist freiwillig versichert nach § 9 SGB V.
Der Antragsteller ist freiwillig versichert mit Beitragsberechnung nach § 240 Abs. 4 S.2 SGBV.
Der Antragsteller ist beitagspflichtig versichert nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGBV.
Der Antragsteller ist privat versichert.
Es handelt sich nicht um eine bloße Zusatzversicherung oder beitragsfreie Versicherung.
Der Monatsbeitrag beträgt
EUR
ab
2. Angaben zur Art der Pflegeversicherung
Der Antragsteller ist beitragspflichtig versichert nach § 20 Abs. 1 Nr. 9 oder Nr. 10 SGB XI.
Der Antragsteller ist Pflichtmitglied mit Beitragsberechnung nach § 57 Abs. 4 SGB XI.
Der Antragsteller ist Pflichtmitglied nach § 20 Abs. 1 Nr. 12 oder § 20 Abs. 3 SGB XI.
Der Antragsteller ist nach § 23 SGB XI privat versichert (Voraussetzungen nach § 61 Abs. 5 SGB XI sind erfüllt).
Der Monatsbeitrag beträgt
EUR
ab
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gesetzliche Krankenkasse/Ersatzkasse/Betriebskrankenkasse
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Versicherungsunternehmens
3. Angaben zum Versicherungsunternehmen und zum Versicherungsvertrag
Privates Krankenversicherungsunternehmen
ja
Zusatzangaben (nur bei privaten Krankenversicherungsunternehmen):
Unser Unternehmen erfüllt die Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V.
Wir sind ein(e)
nein
ja
Aus der beitragspflichtigen Versicherung können Leistungen beansprucht werden, die der Art nach den Leistungen des SGB V entsprechen.
(Hinweis: Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld muss nicht bestehen.)
nein
ja
Die Leistungen aus dem bestehenden Versicherungsvertrag sind auf einem bestimmten Anteil der erstattungsfähigen Kosten begrenzt.
(Teilversicherung/Prozenttarif)
nein
Telefonnummer des Versicherungsunternehmens (für Rückfragen)