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Antrag auf Leistungen nach dem Gesetz
über die Gewährung von Landesblindengeld
und anderer Nachteilsausgleiche
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen.
Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
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Füllen Sie den Antrag bitte vollständig und in Blockschrift aus und senden Sie auch die anliegende Einwilligungs-/Schweigepflichtsentbindungserklärung ausgefüllt und unterschrieben mit ein. Ausländische Mitbürger aus dem nicht EU-Ausland fügen bitte die von der Ausländerbehörde ausgefüllte Bescheinigung mit ein. Zusätzlich können Sie dem Antrag medizinische Unterlagen beifügen, die Ihnen vorliegen. Fehlende Unterlagen fordern wir von Amts wegen entsprechend der vorliegenden Einwilligungs-/Schweigepflichtsent-
bindungserklärung bei Ärzten, Krankenhäusern und Reha-Kliniken usw. nach.
Entsprechend der §§ 60ff SGB I sind Sie zur Mitwirkung verpflichtet. Sollten Sie nicht mitwirken, können Leistungen nach dem LBlindG ggf. bis zur Nachholung der Mitwirkung nicht gewährt werden.
Soweit in einzelnen Abschnitten der Platz für die Eintragungen nicht ausreicht, bitte die Angaben auf einem gesonderten Blatt einfach handschriftlich beifügen.
die Gewährung von Leistungen nach dem Sächsischen Landesblindengeldgesetz (LBlindG) wegen:
hochgradige Sehbehinderung
Blindheit und gleichzeitiger Gehörlosigkeit
Schwerstbehinderung des Kindes
E-Mail
(Angabe freiwillig)
Bei Minderjährigen bzw. bei Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Namen, Vornamen und Anschrift des gesetzlichen Vertreters oder des bestellten Betreuers angeben und Betreuungsurkunde vorlegen. Bevollmächtigte Personen bitte ebenfalls hier eintragen und die entsprechende Vollmacht beifügen.
Landratsamt Bautzen
Sozialamt/Schwerbehindertenrecht
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
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2. Angaben über ärztliche Behandlungen wegen geltend gemachten Funktions-
beeinträchtigungen
Name und Anschrift des behandelnden Arztes
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über die
fachärztliche Behandlung
in den letzten 2 Jahren (ohne Krankenhausbehandlung und Kuren).
Name und Anschrift
des Krankenhauses/Kureinrichtung
wegen folgender
Gesundheitsstörungen
In der folgenden Tabelle machen Sie bitte Angaben über
Krankenhausaufenthalte/
Kurbehandlungen
in den letzten 2 Jahren.
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3. Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung und gewährter Leistungen
(Gutachten beifügen - auch bei Ablehnung)
Name der Pflegekasse (wenn nicht identisch mit der Krankenkasse)
Anschrift und Mitgliedsnummer
Ich erhalte
keine Leistungen
der Pflegeversicherung (SGB XI) bzw. habe derartige Leistungen auch
nicht beantragt
.
Ich habe Leistungen der Pflegeversicherung beantragt.
Ich erhalte
folgende Leistungen
der Pflegeversicherung (SGB XI)
häusliche/ambulante Pflege (§ 36 SGB XI)
Kombinationsleistung (§38 SGB XI)
Tages-/Nachtpflege (§ 41 SGB XI)
stationäre Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)
vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)
Pflege in vollstationärer Einrichtung der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI i.V.m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI)
4.Angaben zum Bezug anderen Sozialleistungen
Ich erhalte folgende andere Sozialleistungen bzw. habe
derartige Leistungen beantragt:
Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder Gesetzen, die das BVG für entsprechend anwendbar erklären (OEG, lfSG, SVG, ZDG u. a.) oder nach dem UntAbschlG oder dem Anti-DHG.
Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Unfall-
versicherung (SGB VII).
Leistungen anderer Bundesländer nach dortigen Bestimmungen wegen Blindheit, hochgradiger Sehschwäche, Gehörlosigkeit, Taubblindheit oder als schwerstbehindertes Kind.
besondere Wohnform (§ 42a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB XII
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eine ständige Unterbringung in einem Heim, einer Anstalt oder einer vergleichbaren Einrichtung (Pflegeheim, Altenheim, Rehabilitationseinrichtung, besondere Wohnform nach § 42a Abs. 2 Satz 1 Nr.2 SGB XII o. ä.) vorliegt oder eine solche Unterbringung beabsichtigt ist.
Hiermit wird bestätigt, dass bei
5. Aufenthalt in Heimen, Anstalten oder vergleichbaren Einrichtungen
Liegt derzeit eine ständige Unterbringung in einem Heim, einer Anstalt oder einer vergleichbaren Einrichtung (Pflegeheim, Rehabilitationseinrichtung, besondere Wohnform nach § 42a Abs. 2 Satz 1 Nr.2 SGB XII o. ä.) vor oder ist eine solche Unterbringung beabsichtigt?
Falls eine derartige (Heim) Unterbringung vorliegt, bitte diese Bestätigung ausfüllen lassen.
Öffentlich-rechtlicher
Kostenträger des Aufenthalts
Wochenende für einen Aufenthalt zu Hause verlassen
regelmäßige Heimfahrten in den Ferien (konkrete, gesonderte Beantragung des Zeitraumes erforderlich)
Stempel/Unterschrift der Einrichtung
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6. Bescheinigung zur Beantragung von Leistungen nach dem LBlindG
(falls Wohnort in Deutschland)
Bescheinigung der Meldebehörde in Sachsen
Diese Bescheinigung wird Ihnen von
den Meldebehörden gemäß § 64 SGB X
kostenfrei ausgestellt.
Die Richtigkeit der nachstehenden Angaben wird durch die Meldebehörde bestätigt
ggf. Geb.-name oder frühere Namen
Unterschrift/Stempel der Meldebehörde
7. Anspruchsvoraussetzungen nach dem EU-Recht
Beschäftigungsverhältnis in Sachsen
(Arbeitsbescheinigung des
Arbeitgebers vorlegen)
Entsandter (Beschäftigung für ein deutsches Unternehmen im Ausland)
Ich erhalte im Beschäftigungsland folgende andere Sozialleistungen oder habe diese beantragt:(Bewilligungsbescheid beifügen)
Leistungen der Kriegsopferversorgung, Gewaltopferversorgung oder andere
vergleichbare Leistungen
Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung und vergleichbare Leistungen
Leistungen des Beschäftigungsstandes nach dortigen Bestimmungen wegen Blindheit, hochgradiger Sehschwäche, Gehörlosigkeit oder vergleichbare Leistungen
(Arbeitsbescheinigung des
Arbeitgebers vorlegen)
Nicht von Antragstellern auszufüllen, die in Sachsen wohnen und
nicht arbeiten
bzw.
nicht
im EU-Ausland arbeiten .
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8. Angaben zur Bankverbindung
Zustehende Leistungen sollen auf das folgende Konto überwiesen werden:
Fremdkonto (bitte Kontohinhaber angeben)
Leistungen nach dem LBlindG können nicht auf Dritte übertragen, verpfändet oder gepfändet werden. Soweit die Leistungen auf ein Fremdkonto überwiesen werden sollen, ist der Grund für die Überweisung zugunsten des Fremdkontos anzugeben.
9. Hinweis zum Übergang von Schadenersatzansprüchen
Nach § 8 Abs.1 S.1 LBlindG in Verbindung mit § 116 SGB X gehen gesetzliche
Schadenersatzansprüche, die Sie gegen den Verursacher des Gesundheitsschadens haben
(z. B. der Unfallgegner),
auf den Landkreis/kreisfreie Stadt bzw. Freistaat Sachsen über
, soweit Ihnen wegen dieses Gesundheitsschadens Leistungen nach dem LBlindG zu gewähren sind, die die behinderungsbedingten Mehraufwendungen im täglichen Leben ausgleichen sollen. Sie oder beauftragte Dritte dürfen daher über Schadenersatzansprüche gegen den Schadensverursacher insoweit nicht mehr verfügen, insbesondere
keinen Vergleich schließen oder Zahlungen entgegennehmen
, sofern hierdurch die auf die Verwaltung übergegangenen Schadenersatzansprüche berührt werden. Ein Verstoß dagegen kann eine Schadenersatzpflicht Ihrerseits gegenüber der Verwaltung begründen. Ansprüche auf
Schmerzensgeld und Ersatz von Sachschäden
dürfen jedoch ohne Einschränkung selbst gegenüber dem Schadensverursacher geltend gemacht werden. Bei Zweifelsfragen berät Sie die für Ihren Wohnort zuständige Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt auf Anfrage.
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Ich versichere, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass
wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt
werden können und
zu Unrecht empfangene Leistungen zurückgezahlt
werden müssen.
Änderungen
in den persönlichen Verhältnissen, insbesondere eine Besserung der angegebenen Funktionsbeeinträchtigungen, die Änderung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts, der Entzug eines ausländerrechtlichen Aufenthaltstitels und die Beantragung bzw. der Bezug von gleichartigen Leistungen sind
unverzüglich
unter Angabe entsprechender Nachweise
mitzuteilen
.
Ich nehme zur Kenntnis, dass
medizinische Auskünfte und Unterlagen,
die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem LBlindG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen
an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen,
soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs.2 Nr.1 SGB X).
Dieser Datenübermittlung an andere Leistungsträger kann von Ihnen widersprochen werden. Der Weitergabe kann auch noch später widersprochen werden. Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert.
Ich widerspreche der Datenübermittlung an andere Leistungsempfänger.
Dem Antrag ist ergänzend das Informationsblatt zum Datenschutz nach der EU-DSGVO beigefügt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Kenntnisnahme der Informationen.
Als Unterlagen sind beigefügt:
Kopie Pflegegeldbescheid (auch Ablehnung)
Ärztliche Unterlagen/Pflegegutachten
Unterschrift des Antragstellers oder
gesetzlicher Vertreter(s)
Betreuer (bitte Urkunde in Kopie beifügen)
(bitte Vollmacht beifügen)
Für den Fall, dass im Verfahren nur ein Sorgeberechtigter das Recht des Minderjährigen wahrnimmt, bestätigt er mit seiner Unterschrift entweder die Tatsache, dass er alleiniger Personensorgeberechtigter ist oder er im Einvernehmen mit weiteren Personensorgeberechtigten handelt.
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11. Einwilligungs-/Schweigepflichtsentbindungserklärung
Folgende Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
Folgende Unterlagen schließe ich ausdrücklich von dieser Einwilligung aus
Ich bestätige die Kenntnisnahme des Informationsblattes zum Datenschutz nach der EU-DSGVO.
Zur Durchführung des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und dem LBlindG ist es erforderlich, Unterlagen beizuziehen, die Auskunft über Ihren Gesundheitszustand oder über gewährte Sozialleistungen geben können (§ 67a SGB X). Die beigezogenen Unterlagen werden im Verfahren verarbeitet, gespeichert und ausgewertet. Sollten Sie die Einwilligung zur Beiziehung der Unterlagen verweigern, kann über Ihren Anspruch nach diesem Antrag nicht oder nur eingeschränkt entschieden werden. Deshalb benötigen wir von Ihnen
nachfolgende Einwilligungs-/Schweigepflichtsentbindungserklärung
.
Diese Einwilligungs-/Schweigepflichtsentbindungserklärung kann jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
Ich bin vorbehaltlich nachfolgender Erklärung damit
einverstanden
, dass das die für meinen Wohnort für das Feststellungsverfahren nach dem SGB IX und dem LBlindG zuständige Behörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages von Gerichten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Schulen, Werkstätten für Behinderte und anderen Leistungsträgern - welche ich im Antrag angegeben habe oder die aus den von mir überlassenen Unterlagen ersichtlich sind - medizinische Unterlagen aller Art und Akten
beizieht
, die für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt werden.
Weiter bin ich
einverstanden,
dass die zuständige Behörde -
von meinen behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichten Auskünfte einholt und Unterlagen zur Einsicht beizieht.
Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte, Psychologen, Gutachter, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen und Gerichte von anderen Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen von Gerichten erhalten haben.
Soweit sie durch diese Erklärung nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind, entbinde ich die beteiligten Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter, Unternehmen, Einrichtungen und Gerichte von ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.
Untersuchungen und Begutachtungen, die während des laufenden Verfahrens stattgefunden haben, werde ich der für meinen Wohnort zuständigen Verwaltung des Landkreises/der kreisfreien Stadt umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, bin ich damit einverstanden, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können.
Unterschrift Antragsteller
gesetzlicher Vertreter(s)
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10. Bescheinigung der Ausländerbehörde
- nur ausfüllen lassen, wenn der Antragsteller Ausländer ist und eine aktuelle Bescheinigung im Rahmen
der Durchführung eines Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX noch nicht vorliegt -
Der Antragsteller hält sich rechtmäßig im Bundesgebiet auf. Er ist im Besitz einer/s:
Niederlassungserlaubnis (§ 9 AufenthG)
Schengen-Visums (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 AufenthG)
nationalen Visums (§ 6 Abs. 3 AufenthG)
Aufenthaltsgestattung (§ 55 AsylG)
Die Ausweisung oder Abschiebung ist
wegen eines allein oder überwiegend in der Person des Asylbewerbers liegenden Grundes.
derzeit nicht absehbar und deshalb
sonstige Aufenthaltstitel bzw. anderer Nachweis gültig bis
Erwerbstätigkeit ist erlaubt (falls nicht bereits im Aufenthaltstitel vermerkt):
Unterschrift, Stempel Ausländerbehörde
Aufenthaltserlaubnis nach §
Erlaubnis zum Dauerauffenthalt (§ 9a AufenthG)
Daueraufenthaltskarte für Familienangehörige mit Drittstaatsangehörigkeit (des Unionsbürgers)
Aufenthaltskarte für Familienangehörige, die nicht EU-Bürger sind (§ 5 Abs. 1 S. 1 Freizüg/EU)
Bescheinigung für das Daueraufenthaltsrecht (Unionsbürger und dessen Familienangehörige)
Blaue Karte EU (§ 18b Abs. 2 AufenthG)
wegen eines
objektiven
, nicht in der Person des Asylbewerbers liegenden Grundes.
ICT-Karte (§ 19 AufenthG)
Mobile ICT-Karte (§ 19b AufenthG)
sonstige Hinweise zur Aufenthaltserlaubnis
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Folgende Informationen sind Ihnen gemäß Art. 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO- Verordnung (EU) 2016/679) bei Erhebung der personenbezogenen Daten mitzuteilen:
1. Namen und Kontaktdaten des Verantwortlichen
Die Durchführung der Feststellungsverfahren nach dem SGB IX obliegt den für Ihren Wohnort zuständigen kommunalen Körperschaften. Jede dieser Einrichtung hat auch einen Datenschutzbeauftragten. Die zuständige Stelle für die Erhebung der Daten im Rahmen des Feststellungsverfahrens nach dem SGB IX und des Sächsischen Landesblindengeldgesetzes (SächsLBlindG) und mithin Verantwortlicher im Sinne der Art. 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung sind die nachfolgend genannten Stellen:
Landratsamt Bautzen
Sozialamt
Schwerbehindertenrecht/Landesblindengeld
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
2. Kontaktdaten des Datenschutzbeauftreagten
Landkreis Bautzen Datenschutzbeauftragte(r) datenschutz@lra-bautzen.de
3. Zweck und Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung
Die Erhebung der personenbezogenen Daten ist notwendig, um über den Feststellungsantrag nach § 152 SGB IX bzw. den Antrag auf Leistungen nach dem Landesblindengeldgesetz entscheiden zu können (§ 152 SGB IX, § 1 SächsLBlindG i.V.m. § 67a SGB X).
4. Empfänger oder Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
Ihre personenbezogenen Daten werden im Verfahren zur Feststellung nach § 152 SGB IX bzw. auf Leistungen nach dem SächsLBlindG gespeichert und an
- Ihre behandelnden Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Gutachter
- Sozialleistungsträger
- private Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen
- Einrichtungen
- Gerichte
- andere Organisationseinheiten des Verantwortlichen
- den Kommunalen Sozialverband Sachsen
- die Hauptkasse des Freistaates Sachsen
- das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz
- den Staatsbetrieb Sächsische Informatikdienste
- PDV Erfurt GmbH und
- das Sächsische Melderegister
5. Quelle der personenbezogenen Daten
Soweit dies für die Durchführung des Verfahrens erforderlich ist, können ergänzend medizinische Auskünfte und Unterlagen entsprechend Ihrer Einwilligungserklärung von Ihren behandelnden Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten sowie von Gutachtern, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Einrichtungen, Sozialleistungsträgern und Gerichten eingeholt und Unterlagen zur Einsicht beigezogen werden.
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Informationsblatt zum Datenschutz
übermittelt, soweit dies für die Durchführung des Verfahrens, der Sachverhaltsaufklärung, der Bearbeitung, der Zahlung, der Auftragsverarbeitung und der Rechtsbehelfsverfahren erforderlich ist (§ 67b Abs.1 SGB X).
Medizinische Auskünfte und Unterlagen, die die Verwaltung im Zusammenhang mit dem Verfahren nach dem SGB IX oder LBlindG über Sie erhalten hat, dürfen an andere Sozialleistungsträger übermittelt werden, soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung der betroffenen Leistungsträger erforderlich ist (§§ 69 Abs.1, 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Dieser Datenübermittlung an andere Sozialleistungsträger kann von Ihnen jederzeit widersprochen werden.
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Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht, Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO).
Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO).
Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21 DSGVO).
Wenn Sie in die Datenverarbeitung eingewilligt haben und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO).
Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind.
Zur Ausübung Ihrer Rechte wenden Sie sich bitte an den behördlichen Datenschutzbeauftragten.
9. Widerrufsrecht bei Einwilligung
Wenn Sie in die Verarbeitung durch den Verantwortlichen durch eine entsprechende Erklärung eingewilligt haben, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft beim Verantwortlichen widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt.
Ihnen steht ein Beschwerderecht bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde nach Artikel 51 DSGVO zu:
Sächsischer Datenschutzbeauftragter
Postfach 11 01 32
01330 Dresden
Tel.: 0351/85471 101
Fax: 0351/85471 109
E-Mail: saechsdsb@slt.sachsen.de
11. Bereitstellung der personenbezogenen Daten
12. Weiterverarbeitung zu anderen Zwecken
Ist beabsichtigt, Ihre personenbezogenen Daten für einen anderen Zweck weiterzuverarbeiten als den, für den sie im Antragsverfahren erhoben wurden, so stellt der Verantwortliche Ihnen vor dieser Weiterverarbeitung Informationen über diesen anderen Zweck und alle anderen maßgeblichen Informationen zur Verfügung.
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7. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten
Ihre Daten werden nach der Erhebung so lange gespeichert, wie dies unter Beachtung der Aufbewahrungsfristen für die Aufgabenerfüllung nach dem SGB IX, dem SächsLBlindG und den Kommunalen Haushaltsvorschriften erforderlich ist. Nach diesem Zeitpunkt erfolgt automatisch, ohne weitere Veranlassung von Ihnen die Löschung der Daten.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 SGB I alle für die Sachaufklärung erforderlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. Sollten Sie die notwendigen Informationen nicht bereitstellen wollen, bzw. können diese nicht anderweitig erlangt werden, kann über Ihren Antrag
nicht oder nur eingeschränkt
entschieden werden.
6. Übermittlung von personenbezogenen Daten an ein Drittland
Es ist nicht vorgesehen, Ihre personenbezogenen Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation zu übermitteln.
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