Antrag auf Übernahme von Kostenbeiträgen
Seite 1 von 6
Landratsamt Bautzen
Jugendamt
Bahnhofstraße 9
02625 Bautzen
Folgeantrag ab
Erstantrag ab
1. Angaben zum Antragsteller
Name
Straße
Vorname
Haus-Nr.
PLZ
Ort
Ortsteil
Telefon
E-Mail
Familienstand
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Lebensgemeinschaft mit Kindesmutter/ -vater
Lebensgemeinschaft, aber nicht mit Kindesmutter/ -vater
1. Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(gewöhnlicher Aufenthalt - wenn abweichend von Antragsteller)
Zugunsten der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen. Die Personenbezeichnungen gelten für alle Geschlechter.
2. Kinder, für die die Übernahme beantragt wird
nach § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch VIII
männlich
weiblich
2. Kind
3. Kind
männlich
weiblich
männlich
weiblich
Staatsangehörigkeit
Mutter des Kindes
Name
Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(gewöhnlicher Aufenthalt - wenn abweichend von Antragsteller)
Staatsangehörigkeit
Name
Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
(gewöhnlicher Aufenthalt - wenn abweichend von Antragsteller)
Staatsangehörigkeit
Vater des Kindes
Absender
Name
Straße
PLZ/Ort
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Seite 2 von 6
1. Kind
Eltern gemeinsam
Mutter
Vater
Sorgeberechtigung
2. Kind
3. Kind
Andere (Nachweis)
3. Weitere im Haushalt lebende Personen
Name
Vorname
Geburtsdatum
1. Kind
2. Kind
3. Kind
Verhältnis zum
Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse *
* Lebt ein Kind bei Antragstellung nur mit einem Elternteil zusammen, sind über den nicht im Haushalt
   lebenden Elternteil keine Angaben zu machen (gem. § 90 Abs. 3 SGB VIII).
4. Einkommensverhältnisse
4.1 Bezug von Sozialleistungen
Bezug von Leistungen nach SGB II (Hartz IV)
Bezug von Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII)
Bezug von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
Wenn ja, bitte Aufenthaltsgestattung aller Haushaltsmitglieder beifügen!
Bei Bezug von einer der o. g. Leistungen ist der für den beantragten Zeitraum gültige, vollständige Bescheid (mit Berechnungsbogen) einzureichen. Bei Vorliegen einer Erwerbstätigkeit ist der aktuelle Lohnschein von dem mit dem Kind zusammenlebenden Eltern/Elternteil beizufügen. Weitere Angaben zum Einkommen und zu den Ausgaben sind nicht zwingend anzugeben
(weiter mit Pkt. 6 - Teilnahme an einer Maßnahme).
ja
nein
nein
nein
ja
ja
Einkommensart
(Bitte geeignete Nachweise/Bescheide in Kopie beifügen!)
Vater
Mutter
nein
ja
nein
ja
Einkommen aus Erwerbstätigkeit (netto)
Arbeitsvertrag und Lohnabrechnungen der letzten 6 Monate sind beizufügen!
Weihnachtsgeld
nein
ja, wann
nein
ja, wann
nein
ja, wann
nein
ja, wann
nein
ja, wann
nein
ja, wann
Urlaubsgeld
Sonstige, einmalige Zahlungen
Bezug von Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (Wohngeld/ Lastenzuschuss) 
nein
ja
Bezug von Leistungen nach § 6a des Bundeskindergeldgesetzes (Kinderzuschlag)
nein
ja
4.2 Weitere Einkommensarten
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Seite 3 von 6
Bezüge aus selbständiger Arbeit (netto)
Gewerbeanmeldung ist beizufügen!
ja
nein
ja
nein
Gewinn
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Abschreibungen auf Wirtschaftsgüter
Existenzgründerzuschuss
Einkünfte aus Nebenerwerb/Nebenjob
Krankengeld/Übergangsgeld/Mutterschaftsgeld
Renten/Pensionen
Arbeitslosengeld/Umschulungsgeld
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Einkommensart
Vater
Mutter
nein
ja
Waisen- /Witwenrente
Unterhalt
Unterhaltsvorschuss nach UVG
Elterngeld/Landeserziehungsgeld
BAföG/BAB
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Steuerrückerstattung
Pflegegeld nach SGB VIII/SGB XII
Sonstiges Einkommen
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
Kindergeld
(Bitte geeignete Nachweise/Bescheide in Kopie beifügen!)
Vater
Mutter
nein
ja
5.1 Mietwohnung
nein
ja
Miete inkl. Heizkosten
(die letzte Betriebskostenabrechnung ist vollständig in Kopie beizufügen)
Heizart
Gas
Heizöl
Strom
Fernwärme
feste Brennstoffe
5. Ausgaben
5.2 Wohneigentum
Eigenheim
Eigentumswohnung
Gesamtfläche des Wohneigentums
m
m
2
2
von der Gesamtfläche selbst bewohnt
Heizart
Gas
Heizöl
Strom
Fernwärme
feste Brennstoffe
Aufwendungen für Heizkosten
nein
ja
Grundsteuer
Wohngebäudeversicherung
Darlehenszinsen (Tilgungsplan)
Wasser- /Abwasser- / Niederschlagsgebühren
Kosten der Schornsteinreinigung
Kosten der Wartung der zentralen Heizungsanlage
Kosten der Wartung der Kläranlage
Kosten der Fäkalienabfuhr
Müllgebühren (Grund- und Behältergebühr)
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Seite 4 von 6
(insgesamt können max. 3% des Gesamteinkommens angerechnet werden)
Hausratversicherung
Unfallversicherung (ohne garantierte Beitragsrückzahlung)
private Kranken- und Rentenversicherung
staatlich geförderte Renten/Riester
Kfz-Haftpflichtversicherung
Risikolebensversicherung
Berufsunfähigkeitsversicherung
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
Privathaftpflichtversicherung
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
5.3 Versicherungen
Vater
Mutter
5.4 weitere Kosten
nein
ja
Unterhaltsverpflichtungen
Beiträge für Berufsverbände/Gewerkschaft
doppelte Haushaltsführung
Fahrtkosten zum Arbeitsort
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
Arbeitsort
Privat-Pkw (einfache Entfernung)
km
km
Öffentliche Verkehrsmittel
EUR
EUR
Anzahl der wöchentlichen Heimfahrten
Kfz-Kreditvertrag
nein
ja
nein
ja
Werden Fahrtkosten von Dritten (Arbeitgeber, Jobcenter o. ä.) übernommen?
ja
nein
nein
ja
nein
ja
nein
ja
Steuernachzahlungen
6. Teilnahme an einer Maßnahme
(einem Kurs des Jobcenters oder einer anderen Einrichtung/Institution)
Kindesmutter
Kindesvater
nein
ja
nein
ja
Beginn
Beginn
7. Erhalt von Kinderbetreuungskosten
Kindesmutter
Kindesvater
nein
ja
nein
ja
sind beantragt
sind beantragt
durch
Institution (nicht vom Jugendamt)
8. Bei der Übernahme der Kosten bitte ich um Überweisung
auf das Konto des Trägers der Kindertageseinrichtung --> Unterschrift unter der Abtretungserklärung ist zwingend erforderlich (siehe Seite 5)
(Betrag wird vom Jugendamt unmittelbar an die Einrichtung gezahlt)
auf das Konto des Antragstellers
IBAN
BIC
Kreditinstitut
Name
Vorname
(Bitte nur eins auswählen!)
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Seite 5 von 6
9. Erklärung des Antragstellers
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch - Betrug -) und zu Unrecht erhaltene Beträge erstatten muss.

Ich verpflichte mich, im Rahmen meiner Mitwirkungspflicht gemäß § 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I), jede Tatsache oder Änderung der Einkommens- und/oder der Familienverhältnisse sowie die Änderung der Gebühren für die Tageseinrichtungen bzw. der Betreuungszeit dem Jugendamt unverzüglich und ohne Aufforderung mitzuteilen .

Bitte beachten Sie!

Es können nur vollständig ausgefüllte Anträge entgegengenommen werden. Die Bearbeitung ist nur möglich, wenn alle erforderlichen Unterlagen in Kopie beigefügt sind bzw. innerhalb kurzer Zeit nachgereicht werden (auch per E-Mail möglich).

Die Prüfung der Kostenübernahme erfolgt ab dem Zeitraum entsprechend der Angabe im Antrag bzw. ab dem Monat der Antragstellung.

10. Informationen zum Datenschutz
Auf die beiliegenden Informationen zur Erhebung und Verarbeitung der Daten im Rahmen der Antragsbearbeitung und die damit auch verbundenen Widerspruchsrechte wird verwiesen.

Die Kenntnisnahme wird bestätigt.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Unterschrift weiterer im Haushalt lebende volljährige Personen
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
11. Abtretung
Ich willige ein, dass die gewährte Übernahme des Kostenbeitrages direkt an den Träger der Kindertageseinrichtung bzw. an die Kindertageseinrichtung gezahlt wird. Ich erkläre, dass dem Träger der Kindertageseinrichtung bzw. der Kindertageseinrichtung die Höhe und der Zeitraum der bewilligten Übernahme (Seite 1 des Bescheides) mitgeteilt werden darf.

Sie haben die Möglichkeit Ihre Abtretung jederzeit für die Zukunft zu widerrufen. Die bisherige Datenverarbeitung wird davon nicht berührt.

(nur bei Zahlung an die Kita/den Träger)
Die Informationen des Jugendamtes nach der Datenschutzgrundverordnung habe ich gelesen.
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Platzgeldbestätigung der Kindertageseinrichtung
-Von der Kindertageseinrichtung auszufüllen-
1. Es besteht ein Betreuungsvertrag zwischen
Kindertageseinrichtung
den Eltern/der sorgeberechtigten Person
PLZ
Name
Straße
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
und
PLZ
Straße
Haus-Nr.
Ort
Ortsteil
Name
Vorname
oder Stempel
2. Folgendes Kind wird/folgende Kinder werden betreut
1. Kind
2. Kind
3. Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Beginn des
Betreuungsverhältnisses
Änderung des
Betreuungsverhältnisses
Name und Anschrift
der Einrichtung
Krippe/Kita/Hort
Stundenzahl
Elternbeitrag pro Monat
(in EUR)
Ort, Datum
Unterschrift Leiter/Kindertagespflegeperson
Die Einschulung ist vorgesehen im Jahr (bei Hort Klasse angeben)
© Landratsamt Bautzen 05/2020
Seite 6 von 6